区疾控中心、区人民医院，新城区社区卫生服务中心、江北街道社区卫生服务中心、龙桥街道社区卫生服务中心，龙潭中心卫生院、清溪中心卫生院：

现将《涪陵区2022年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

重庆市涪陵区卫生健康委员会  

2022年7月7日        

（此件公开发布）

涪陵区2022年度心血管病高危人群

早期筛查与综合干预项目实施方案

为做好我区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目，明确项目内容及考核要求，保质保量完成年度任务，特制定本技术方案。

一、项目目标

通过开展心血管病高危人群早期筛查与干预随访管理，研究和评估心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术；建立并完善心血管病人群防治工作的综合体系和长效机制，降低我区心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭的心血管病的总体负担；利用项目契机，搭建我区心血管病流行趋势监测网络、平台和体系。

二、项目内容

   （一）项目实施单位

区疾控中心、区人民医院、新城区社区卫生服务中心、江北街道社区卫生服务中心、龙桥街道社区卫生服务中心、龙潭中心卫生院、清溪中心卫生院。

   （二）项目点任务量

全区初筛调查1000人；高危对象干预为初筛检出的所有高危对象，至少250人；短期随访管理为高危干预的所有对象，至少250人；长期随访管理1125人，先随访2019、2020、2021年度需要进行长期随访但未随访的高危对象，再随访一直参与随访的高危对象。

   （三）初筛调查

通过初步询问心血管健康状况，测量血压、身高、体重、腰围、空腹指尖血快速血糖和血脂检测等，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管病风险，确定是否为心血管病高危对象。

1．初筛对象入选标准

项目初筛对象应同时符合以下三个入选标准：

   （1）出生日期在1947年1月1日至1987年12月31日之间，筛查人群应能够反映当地人群的实际年龄结构；

   （2）筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民；

   （3）自愿参加且签署知情同意书。项目工作人员根据筛查对象的身份证信息确认其是否符合入选标准。

所有对象必须同时满足上述三项入选标准，且之前未参加过本项目，方可入选参加筛查项目。

1）签订知情同意书项目工作人员必须确保清楚且充分告知筛查对象项目的目的，潜在风险和利益，以及其他有关的关键问题。在筛查对象参加项目前，必须获取每位筛查对象本人自愿签署的书面知情同意。对于不能依从筛查项目或随访的个体，不宜入选。

2）信息登记筛查对象正式进入项目流程时，项目工作人员首先要给筛查对象分配初筛编码，询问筛查对象基本信息，包括姓名、性别、文化程度、职业、婚姻状况以及联系方式等，在项目数据采集系统中进行登记。

2．初筛调查内容

项目工作人员对筛查对象进行血压测量、身高、体重、腰围测量以及空腹指尖血快速血糖和血脂检测。然后，通过初步询问心血管健康状况，收集心血管病风险评估所要求的危险因素，包括吸烟、饮酒等生活方式，糖尿病、高血压、心血管病史等疾病史、用药史、家族史等。

项目数据采集系统将根据初筛采集信息自动判断筛查对象是否为心血管病高危对象。目前，筛查对象家庭成员如存在心血管病疾病史、治疗史、罕见家族遗传病特殊体征或长寿等情况，会被定义为“特殊对象”，并纳入高危人群管理，随访管理时通过电话随访形式进行干预管理和追踪临床结局事件。根据心血管病高危对象判断的结果，向筛查对象告知筛查结果，发放相关文件（具体文件详见现场筛查操作手册）。

   （四）高危调查干预

1．高危对象调查内容。高危对象调查是对初筛判定为高危对象的对象，对其心血管健康状况进行详细询问（包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史，女性月经史以及生活质量评估等）。同时，还须进行十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查。最后，依据疾病防治指南，对高危对象提供规范干预建议。

2．高危对象干预。结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，项目工作人员将对高危对象进行有针对性的个性化综合干预（详见《心血管病高危人群综合干预包》），实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

   （1）生活方式干预

建议项目工作人员将向全部筛查对象发放《健康手册》并根据筛查对象个体情况，提供个性化生活方式干预建议，如戒烟限酒、合理膳食、减少脂肪摄入、控制体重、适当的体力劳动和体育锻炼等。通过向居民提供生活方式干预建议，增强居民对心血管病的认识，加强居民的自我保健意识，提高居民的预防保健能力。

   （2）心血管病的一级预防

如果高危对象有高血压、血脂异常、糖尿病等疾病，项目工作人员将在生活方式干预建议的基础上向高危对象提供个体化的血压、血脂及血糖干预控制建议，降低高危对象的患病风险。经高危对象筛查发现的疑似心血管病患者，建议到医院进行进一步诊治。

   （3）心血管病的二级预防

如果高危对象既往已发生心血管病（冠心病、粥样动脉硬化、心肌梗死及脑卒中等），项目工作人员将向高危对象提供个体化的药物治疗及康复建议，改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病的复发。

   （五）短期随访

高危对象调查及干预完成3个月后，对全部高危对象进行短期随访。随访内容包括心血管健康状况评估，血压、体重测量，空腹指尖血快速血糖、血脂检查、临床结局事件的支持性文件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的临床结局事件的支持性文件）。心血管健康状况评估包括高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。

   （六）长期随访

全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，每年对全部高危对象进行随访，为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。

为优化资源配置，关注重点人群，提高干预管理质量，2022年度项目周期内，将根据高危对象的发病风险进行分层随访管理。分为极高危对象、中高危对象和特殊对象三类，分层的工作将由系统完成。极高危对象每年一次面访，中高危对象电话随访、面访逐年穿插，特殊对象每年一次电话随访。项目工作人员提前登录信息化管理平台获得随访名单，根据随访名单中推荐的随访方式进行随访。

长期随访具体内容包括：

1．体格检查：血压、身高、体重、腰围；

2．颈动脉超声；

3．心电图；

4．实验室检查：包括尿常规和血生化检查；（尿常规：包括尿蛋白、葡萄糖、潜血和酮体；血生化：包括血糖、总胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白、载脂蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反应蛋白）；

5．心血管健康状况随访调查和干预：调查死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等，并向高危对象提供针对性的干预指导；

6．临床结局事件的支持性文件收集：收集过去一年内住院及死亡病例的临床结局事件的支持性文件。

三、项目组织实施

   （一）组织机构

1．项目工作领导小组。领导小组组长由区卫生健康委分管领导张海艳担任，副组长由区疾控中心副主任田应桥、区人民医院院长洪楸棪担任。领导小组下设项目办在区疾控中心，由田应桥任主任。项目办负责项目日常管理工作、拟定项目实施方案、开展技术培训、宣传发动与指导、负责信息收集与总结上报。

2．项目专家技术指导组。专家技术指导组组长由涪陵区人民医院副院长李翔担任，成员为区人民医院心内科、超声科、检验科等相关专家及区疾控中心慢性病预防控制科工作人员。专家技术指导组负责培训、提供技术指导与质量控制；参与工作评估、宣传教育、倡导发动、材料制作；参与辖区工作的总结和经验交流推广。

   （二）职责分工

1．区卫生健康委负责制定项目实施方案，专项资金预算安排，确定各项目任务具体承担单位。

2．区疾控中心负责组织协调现场工作，确保项目工作落到实处。负责日常管理与信息报送，组织开展筛查、调查、随访管理等工作。负责组织开展培训、宣传发动与健康教育等工作。

3．区人民医院负责心电图、超声、检验相关技术指导和培训以及质量控制。

4．承担项目工作的医疗卫生机构负责项目工作的具体实施，包括确定筛查对象，开展初筛、高危对象调查和干预、短期和长期随访管理、项目工作信息报送和项目实施过程质量控制等。

   （三）资金安排

中央财政转移支付地方卫生计生项目中“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”试点专项经费。项目经费务必专款专用，用于项目人员培训、专家咨询和指导、工作督导、宣传资料的印制、调查对象与项目工作人员误餐交通补助、检测设备、试剂耗材等方面的支出。

四、项目进度安排

2022年9月10日前完成1000名居民的初筛和高危调查、干预。

2022年12月15日前完成新增高危人群短期随访以及第六期、第七期和第八期高危对象的长期随访。

2022年12月30日前完成结局事件收集和年度总结分析。

五、质量控制与评估

   （一）项目办定期组织对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行督导和考核，协调解决项目进展中的问题。

   （二）主要评价指标

1．初筛调查完成率：实际初筛调查的人数／任务规定人数×100％，考核目标100％。

2．高危对象干预率：完成高危对象干预的人数／任务规定人数×100％，考核目标95％。

3．短期随访率：完成短期随访干预的人数／任务规定人数×100％，考核目标90％。

4．短期随访的面访率：完成短期随访调查问卷的面访人数／短期随访调查问卷完成人数×100％，考核目标80％。

5．短期随访临床结局事件收集完成率：完成短期随访临床结局事件收集事件数／短期随访发生住院或死亡的临床结局事件总数×100％，考核目标80％。

6．长期随访率：完成既往高危对象长期随访干预的人数／任务

规定人数×100％，考核目标80％。

7．长期随访的面访率：完成长期随访调查问卷的面访人数／长期随访调查问卷完成人数×100％，考核目标70％。

8．长期随访临床结局事件收集完成率：完成长期随访临床结局事件支持性文件收集事件数／长期随访发生住院或死亡的临床结局事件总数×100％，考核目标80％。

   （三）接受上级部门的督导和评估

项目承担医疗卫生服务机构，应严格按照项目行政和技术方案要求保质保量、按时完成任务，接受各级行政主管部门和国家心血管病中心的核查、考核和评估。

六、相关资料

项目执行中需要的资料区项目办已经上传到心血管项目qq群文件，请各项目承担单位工作人员仔细查阅。资料内容包括：

1．高危＿Ⅸ期技术方案V13.0＿20220105

2．高危＿Ⅸ期现场操作手册V9.0＿20220105

3．高危八期升级到九期步骤

4．高危＿Ⅸ期质量控制方案V9.0＿20220105