重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪医保罚字〔2024〕第26号

当事人（姓名或名称）：重庆市涪陵区焦石中心卫生院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码125001024519510163

住所或地址：重庆市涪陵区焦石镇焦石大道118号

单位法定代表人（主要负责人）：洪春

重庆市医疗保障局核查组于2024年9月10日至9月13日对你单位进行了调查，发现你单位于2022年1月1日至2023年12月31日期间实施了如下违法行为：

1.超限项目。一是你单位对无缺血性心脑血管疾病急性期住院患者和耳部血流及神经障碍患者使用银杏叶提取物注射液；二是你单位对有恶性肿瘤、心脏病的患者行电针项目。

2.过度医疗。一是你单位对无血栓性疾病指征患者过度检查血浆D-二聚体测定(D-Dimer)；二是你单位对无肾病相关疾病的患者行血清胱抑素(CystatinC)测定检测；三是你单位将血清尿酸测定打包在肾功能检查中行常规检查，对无痛风为主的相关疾病的患者进行检查；四是你单位将抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)测定打包在风湿四项中普遍检查；五是你单位对无检查指征CT患者行X线计算机体层(CT)平扫，并加收X线计算机体层(CT)扫描(十六及十六层以上螺旋扫描加收)费用；六是你单位将C—反应蛋白测定(CRP)和超敏C反应蛋白测定打包进行普遍检查。

3.违反价格规定。一是你单位换药未按照实际创面大小及纱布张数收取换药费用，将“小换药”“中换药”超标准计费为“大换药”“特大换药”；二是你单位床位费未按照一级医院床位标准收费，每个床位超出医保支付限额9元；三是你单位护理费未按物价目录规定，入院当天计全天，12：00点以前出院不计费，12:00-18:00出院半天计费，18:00以后出院全天计费；四是你单位诊查费未按物价目录规定，入院当天计全天，12：00点以前出院不计费，12:00-18:00出院半天计费，18:00以后出院全天计费；五是根据《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》渝医保发〔2021〕40号规定，机械辅助排痰每日收费不超过2次，你单位未按照规定进行收费。

4.分解住院。你单位违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。

5.降低入院指征。你单位将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院。

6.虚增费用。一是你单位手术中使用高频电刀上传量大于项目耗材“高频手术电刀”采购/出库量，虚计费用并进行医保结算；二是你单位同时开具“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”和“凝血五项”，将（血浆D-二聚体测定(D-Dimer)打包在“凝血五项”中），实际仅使用一份试剂检测一次，出具一个报告结果，收取了两次费用。

以上违法事实，主要证据如下：现场检查笔录、核查确认书、银杏叶提取物注射液违规明细表、电针违规明细表、血浆D-二聚体测定(D-Dimer违规明细表、血清胱抑素(CystatinC)测定违规明细表、血清尿酸测定违规明细表、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)违规明细表、X线计算机体层（CT）平扫违规明细表、超敏C反应蛋白测定违规明细表、机械辅助排痰违规明细表、换药违规明细表、普通病房床位费(其他医院)违规明细表、护理费违规明细表、诊查费违规明细表、分解住院违规明细表、手术中使用高频电刀违规明细表、降低入院指征违规明细表等相关资料。

本机关于2024年11月4日以《行政处罚事先告知书》（涪医保罚告字〔2024〕第26号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容。你单位于2024年11月4日提交了申辩意见，申辩事项有：1.张**，身份证号码512301**********00，你单位提出张**2023年3月2日至2023年4月10日分解住院重复多扣数据1次；2.床位费项目未按规定收费违反价格规定。你单位提出应按渝医保发〔2021〕40号重庆市医疗保障局关于印发《重庆市基本医疗保险医疗服务项目的通知》文件，收取病房床位费收费标准执行。

本机关对你单位的申辩事项进行了逐一审核：1.张**2023年3月2日至2023年4月10日分解住院项目重复多扣数据1次，对申辩意见予采纳；2。床位费项目未按规定收费违反价格规定，因你单位无法提供床位费按18元收取的相关审核审批依据，故对申辩意见不予采纳。

鉴于上述事实，你单位2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超限项目、过度医疗、违反价格规定、分解住院、降低入院指征、虚增费用等违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款、第二十条的相关规定，现根据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（六）项、第（七）项；第四十条第（三）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》的规定，对你单位作出如下行政处罚：退回医保基金损失691227.53元，（其中职工医保62,897.71元、居民医保628329.82元），并处罚款837225.03元，责令你单位暂停相关责任人员6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2024年11月8日