重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪医保罚字〔2024〕第27号

当事人（姓名或名称）：重庆市涪陵区马武中心卫生院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码12500102451951593E

住所或地址：涪陵区马武镇政兴路114号

单位法定代表人（主要负责人）：刘俊伟

重庆市医疗保障局核查组于2024年9月10日至9月13日对你单位进行了调查，发现你单位于2022年1月1日至2023年12月31日期间实施了如下违法行为：

1.超限项目。一是你单位对限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14 天，使用天麻素注射液；二是你单位对有恶性肿瘤、心脏病的患者行电针项目。

2.违反价格规定。一是你单位床位费未按照一级医院床位标准收费，每个床位超出医保支付限额9元；二是你单位同时行腹部、泌尿、妇科彩超检查时分解收费，根据规定同时行腹部彩超、泌尿、妇科彩超检查时，每增加一个部位应按部位加收40元；实际违反物价规定分别按原价计费；三是你单位换药未按照实际创面大小及纱布张数收取换药费用，“小换药”超标准计费为“大换药”“特大换药”。

3.过度医疗。一是你单位对无检查指征患者行左心功能测定；二是你单位对无检查指征患者行X线计算机体层(CT)平扫或者X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)，并加收X线计算机体层(CT)扫描(十六及十六层以上螺旋扫描加收)费用；三是你单位将血清尿酸测定打包在肾功能检查中行常规检查，对无痛风为主的相关疾病的患者进行检查；四是你单位将血清胱抑素(CystatinC)测定打包在“肾功”行常规检查，对无肾病相关疾病的无指征患者进行检查；五是你单位对无心脏病、慢支炎、肺气肿、脑梗等相关疾病的患者进行心电监测；六是你单位对无呼吸功能障碍、非术后的患者进行血氧饱和度监测。

4.串换项目。一是你单位将乙类耗材“胶片”串换为甲类诊疗项目“8×10吋”“10×12吋”“14×17吋”；二是你单位将龋齿、牙髓炎等治疗过程中的“开髓引流术”“牙髓失活术”“根管治疗术”等治疗项目，以及所用耗材串换为“复杂充填术”进行医保结算，治疗项目未造成医保基金损失，所用耗材部分造成基金损失；三是你单位将“大清创缝合”串换为“头皮撕脱清创修复术”。

5.降低入院指征。你单位将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院。

6.分解住院。你单位违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。

7.挂床住院。你单位职工住院期间上班打卡。

8.虚增费用。一是你单位心电监测和血氧饱和度监测单日计费超24小时，虚增费用并上传医保进行结算；二是你单位心电监测和血氧饱和度监测项目计费（计费单位小时）超住院小时数，虚增费用并上传医保进行结算；三是你单位对无拔牙医嘱，病程中无拔牙记录，计费并上传复杂牙拔除术等相关手术的医保费用，涉及166人次；四是你单位数字化X线摄影(DR)上传医保数量超出设备中的曝光数量，医保上传数量为曝光17955次，DR设备中的曝光次数为15183次，差异2772次，存在虚增费用的情况；五是你单位血细胞分析上传医保数量超出检验仪器设备中的检测数量。2022年-2023年检验设备检测数量为20936次，其中因质控、复查以及2022年老年体检的检测次数为4219次以上，系不收费项目；设备中计费的检验数量最多为16717次。上传医保数量为18972次，差异数量2255次，存在虚增费用的情况；六是你单位手术中使用高频电刀医保上传量大于项目耗材“一次性使用高频手术电极”采购/出库量，虚计费用并进行医保结算。

9.虚假病历。你单位将无病检报告，现有彩超检查报告和病情显示为“脂肪瘤”，弄虚作假将患者疾病诊断为“血管瘤病”“血管内血管瘤病”套取医保基金。

以上违法事实，主要证据如下：现场检查笔录、询问笔录（汪*和徐**）、核查确认书、天麻素注射液违规明细表、电针违规明细表、床位费违规明细表、彩色多普勒超声常规检查违规明细表、换药违规明细、心脏彩色多普勒超声(同时做左心功能测定加收违规明细表、X线计算机体层(CT)平扫违规明细、X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)违规明细表、血清尿酸测定违规明细、血清胱抑素(CystatinC)测定违规明细表、心电监测违规明细、血氧饱和度监测违规明细表、胶片违规明细、复杂充填术违规明细表、头皮撕脱清创修复术违规明细、降低入院指征违规明细表、分解住院违规明细、挂床住院违规明细表、虚增费用违规明细表、虚假病历违规明细表等相关资料。

本机关于2024年11月4日以《行政处罚事先告知书》（涪医保罚告字〔2024〕第27号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容。你单位于2024年11月4日至2024年11月7日提交了申辩意见，申辩事项有：1.床位费项目违反价格规定提出了申辩。①认为应根据区物价局《关于涪陵区惠民乡卫生院改造后的住院病房床位收费标准的批复》（涪物价发〔2004〕174号）文件执行，惠民街上延伸点（惠民分院）病房床位收费标准为单人间（带卫生间）每床日29.00元、普通单人间（不带卫生间）每床日15.00元，惠民街上延伸点（惠民分院）共有床位15张。现医保局核定我院每床位每天超出医保金额为9元，但实际我院每床位每天超出医保金额为3元，故予普通单人间（不带卫生间）每床日15.00元。②认为马武中心卫生院应按渝医保发〔2021〕40号重庆市医疗保障局关于印发《重庆市基本医疗保险医疗服务项目的通知》文件，收取病房床位费收费标准执行；2.雷**、廖**、王**、谢**、张*和周**等6人X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)项目过度医疗提出了申辩。认为雷**、廖**、王**、谢**、张*5人头部受伤体征和周**突发昏迷体征，不排除颅脑出血可能，故予检查X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)项目；3.文**、陈**、廖**、廖**、任**、王**、王**和徐**等8人X线计算机体层(CT)平扫项目过度医疗提出了申辩。认为文**、陈**、廖**、廖**、任**、王**、王**和徐**等8人全腹压痛或上下腹部疼痛，诊断急慢性阑尾炎和单侧嵌顿性腹股沟斜疝，入院时已完善腹部+阑尾彩超，但均提示无明显异常，腹痛症状未缓解，为明确诊断，故予检查X线计算机体层(CT)平扫项目；4.头皮撕脱清创修复术项目串换项目提出了申辩。认为根据重庆市医疗服务价格手册提示（2004年3月），头皮皮肤裂伤伴颅骨分离、外露就是头皮撕脱伤应该收取头皮撕脱清创修复术的费用；5.血氧饱和度监测过度医疗提出了申辩。认为如冠心病、心肺综合征、脑出血、脑外伤、酒精中毒、肝肾功能不全、脑梗死等病情危重者，仍可能导致血氧饱和度降低，故需行血氧饱和度监测，故不存在过度医疗；6.心电监测过度医疗提出了申辩。认为如急性胰腺炎、蜂蜇伤、脑出血、消化道出血、车祸伤等生命体征不平稳、病情危重者，需行心电监护监测，故不存在过度医疗；7.分解住院项目提出了申辩。认为患者多为慢性病，自认为症状减轻后即可回家中自行调理，部分患者因病情严重，如肺癌、慢阻肺患者，已难以脱氧，出院后呼吸困难加重故再次住院治疗。故相邻2次或短时多次住院并非为分解住院；8.数字化X线摄影(DR)项目虚增费用提出了申辩。认为检查组当时只提取马武卫生院放射科设备中的曝光数量的数据比对，未提取惠民分院放射科设备中的曝光数量的数据比对，所以造成差异；9.血细胞分析项目虚增费用提出了申辩。①认为检查组当时只提取马武卫生院检验仪器设备中的检测数量比对，未提取惠民分院检验仪器设备中的检测数量比对，所以造成差异。②因血细胞分析(三分类加收)检测仪器报废时间为2022年10月20日，2022年10月20日之前数据无法导出，无法提供数据，所以造成差异；10.海绵状血管瘤切除术(脂肪血管瘤)项目虚假病历提出了申辩。认为根据重庆市医疗服务价格手册提示（2004年3月），海绵状血管瘤切除术收费项目包含脂肪血管瘤，将浅表肿物切除术(脂肪瘤)对应成海绵状血管瘤切除术(脂肪血管瘤)收费，不存在虚假病例；11.心电监护和血氧饱和度监测项目入院当日计费超过24小时虚增费用提出了申辩。认为心电监护和血氧饱和度监测记时从晨起8点起致第2天8点截止，在这过程中出现提前计费、延后计费现象存在，但我院心电监护和血糖饱和度监测总计费时间总和与开具医属时间相等，不存在虚增费用。

本机关对你单位的申辩事项进行了逐一审核：1.对床位费项目违反价格规定的申辩。①对惠民分院违规费用计算问题。你单位提供了区物价局《关于涪陵区惠民乡卫生院改造后的住院病房床位收费标准的批复》（涪物价发〔2004〕174号）文件，文件批准了惠民分院病房床位收费标准为：单人间（带卫生间）每床日29.00元、普通单人间（不带卫生间）每床日15.00元。故采纳申辩意见，对惠民分院普通单人间（不带卫生间）的违规金额按每床位每天3元计算。②认为马武中心卫生院应按渝医保发〔2021〕40号重庆市医疗保障局关于印发《重庆市基本医疗保险医疗服务项目的通知》文件，收取病房床位费收费标准执行，因你单位无法提供床位费按18元收取的相关审核审批依据，故对申辩意见不予采纳。2.雷**、廖**、王**、谢**、张*和周**等6人X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)项目过度医疗的申辩。认为这5人头部受伤体征和周**突发昏迷体征，不排除颅脑出血可能，故予检查X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)项目，对申辩意见予以采纳。3.文**、陈**、廖**、廖**、任**、王**、王**和徐**等8人X线计算机体层(CT)平扫项目过度医疗的申辩。认为这8人全腹压痛或上下腹部疼痛，诊断急慢性阑尾炎和单侧嵌顿性腹股沟斜疝，入院时已完善腹部+阑尾彩超，但均提示无明显异常，腹痛症状未缓解，为明确诊断，故予检查X线计算机体层(CT)平扫项目，对申辩意见予以采纳。4.头皮撕脱清创修复术项目串换项目的申辩。因你单位提供病历资料手术记录为清创缝合术，故对申辩意见不予采纳。5.血氧饱和度监测过度医疗的申辩。因你单位提供病历资料依据，对申辩意见予以采纳。6.心电监测过度医疗的申辩。因你单位提供病历资料依据，对申辩意见予以采纳。7.分解住院项目的申辩。因你单位提供病历资料不完善，对申辩意见不予采纳。8.数字化X线摄影(DR)项目虚增费用的申辩。因你单位提供了惠民分院放射科设备中的曝光数量2322次依据，对申辩意见予以采纳。9.血细胞分析项目虚增费用的申辩。①检查组当时只提取马武卫生院检验仪器设备中的检测数量比对，未提取惠民分院检验仪器设备中的检测数量比对，所以造成差异，对申辩意见予以采纳。②因提供的血细胞分析(三分类加收)检测仪器报废时间为2022年10月20日的依据不充分，且仪器报废不足以作为无法提供数据的理由，故对申辩意见不予采纳。10.海绵状血管瘤切除术(脂肪血管瘤)项目虚假病历的申辩。因你单位提供病历资料依据，对申辩意见予以采纳。11.心电监护和血氧饱和度监测项目入院当日计费超过24小时虚增费用的申辩。因你单位提供病历资料显示入院当日计费超过24小时，故对申辩意见不予采纳。

鉴于上述事实，你单位2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超限项目、违反价格规定、过度医疗、串换项目、降低入院指征、分解住院、挂床住院、虚增费用等违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款、第二十条的相关规定，现根据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（六）项、第（七）项；第四十条第（三）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》的规定，对你单位作出如下行政处罚：退回医保基金损失914068.30元，（其中职工医保158747.68元、居民医保755320.62元），并处罚款1155159.19元，责令你单位暂停相关责任人员7个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2024年11月8日