重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪医保罚字〔2024〕第31号

当事人（姓名或名称）：重庆大学附属涪陵医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码12500102451944107Q

住所或地址：涪陵区高笋塘路2号

单位法定代表人（主要负责人）：范德庆

重庆市第一飞行检查组于2024年10月16日至10月19日对你单位进行了调查，发现你单位于2022年1月1日至2023年12月31日期间实施了如下违法行为：

1.分解住院。你单位违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。

2.违反诊疗规范过度诊疗。一是你单位对未行全身麻醉患者收取控制性降压项目；二是你单位将甘胆酸(CG)检测打包在肝功内，行常规检查；三是你单位对超说明书患者使用注射用硫酸黏菌素，违反诊疗规范过度诊疗。

3.重复收费。一是你单位在使用物价编码31、32类的诊疗项目时，同时收取了局部浸润麻醉；二是你单位对鼻、口、咽部手术（使用鼻内镜加收）一天收取多次，不符合常规；三是椎管内麻醉应按小时收费，但你单位按次收费；四是神经阻滞麻醉应按小时收费，但你单位按次收费；五是你单位对胱镜尿道镜检查(电子镜加收)每日收费超过一次；六是你单位同时收取脑地形图、脑电图、二维脑地形图(至少8导)费用；七是你单位同时收取全身麻醉和气管插管费用。

4.超标准收费。一是“四肢血管彩色多普勒超声”应按每增加2根血管加收60元收费，但你单位均按原价计费；二是“浅表器官彩色多普勒超声检查”多部位同时做时，应按每增加一个部位加收40元收费，但你单位均按原价计费；三是“彩色多普勒超声常规检查”多部位同时做时，应按每增加一个部位加收40元收费，但你单位均按原价计费；四是你单位对部分患者无抑郁症、精神分裂症、强迫症、帕金森症、自闭症、多发性抽动症等诊断，但开展了经颅磁刺激治疗；五是你单位部分患者按部位收取有创性心内电生理检查，未按物价目录规定收费；六是你单位同时收取复合手法推拿治疗和“基本手法推拿治疗”费用，且未按物价目录规定20分钟以上应加收10.00元/10分钟收取费用；七是鼻、口、咽部手术（使用鼻内镜加收）项目中已包含显微镜、各类腔镜(内窥镜)等内容，但你单位未按物价目录规定加收了相应设备操作费用；八是对同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应按各级医疗机构收费标准的70%加收，但你单位行“大隐静脉高位结扎＋剥脱术”、“大隐静脉高位结扎＋剥脱术(大隐静脉曲张)”和“乳腺肿物切除术”等手术时，未按物价目录规定收费；九是对手术说明中已包含腹腔镜、膀胱镜手术的项目不再收取“手术使用腹腔镜加收”费用，但你单位未按物价目录规定收取“手术使用腹腔镜加收”费用；十是“经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)”应以经一根血管的介入治疗为起点，每增加一根血管的治疗按该项目各级医疗机构收费标准的20%收取，你单位未按物价目录规定收费。

5.分解项目收费。一是“宫腔镜检查”是经宫腔镜相关手术的必经过程，但你单位将“宫腔镜检查”分解收费；二是“经内镜鼻胆管引流术(ENBD)”是经内镜奥狄氏括约肌切开取石术必经过程，但你单位将“经内镜鼻胆管引流术(ENBD)”分解收费；三是“腹腔镜检查”是经腹腔镜相关手术必经过程，你单位将“腹腔镜检查”分解收费；四是“经皮动脉内球囊扩张术”是经皮动脉支架置入术的必经过程，但你单位将“经皮动脉内球囊扩张术”分解收费；五是“经输尿管镜输尿管扩张术”是经输尿管镜支架置入术的必经过程，但你单位将“经输尿管镜输尿管扩张术”分解收费；六是“经皮静脉球囊扩张术”是经皮静脉内支架置入术的必经过程，但你单位将“经皮静脉球囊扩张术”分解收费；七是“经皮选择性动脉置管术”、“经皮选择性动脉置管术(栓塞)”、“经皮选择性动脉置管术(药物治疗)”是经皮动脉栓塞术的必经过程，但你单位将“经皮选择性动脉置管术”、“经皮选择性动脉置管术(栓塞)”、经皮选择性动脉置管术(药物治疗)”分解收费；八是“经股动脉插管全脑动脉造影术”是脑血管腔内血栓取出术的必经过程，但你单位将“经股动脉插管全脑动脉造影术”分解收费；九是“椎管扩大减压术”是椎间盘相关手术的必经过程，但你单位将“椎管扩大减压术”分解收费。

6.串换项目。“射频消融术”属于心脏电生理诊疗类项目，但你单位将部分脊柱外科患者行腰椎射频术的费用，串换为“射频消融术”费用。

7.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。一是你单位未行放射治疗但又收取了面模设计及制作项目费用、面模设计及制作(体模加收)项目费用、专用X线机复杂模拟定位项目费用、专用X线机复杂模拟定位(CT复杂模拟定位)项目费用；二是你单位对不符合限制条件的患者使用胞磷胆碱钠注射液、盐酸格拉司琼注射液、盐酸帕洛诺司琼注射液DL、注射用阿替普酶、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）DL等药品；三是根据《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》规定，中药熏药需将药物点燃用烟雾进行熏烤，但你单位中医科使用特定仪器对患者行中药熏蒸治疗时，收取了中药熏药治疗费用，与诊疗规范不符；四是你单位乳甲科将自费成品耗材“穴位贴敷贴”串换为甲类的“穴位贴敷治疗”项目收费；五是你单位肝病科无开展中频治疗资质，但使用“中频治疗仪”对照为“直流电治疗”收费；六是你单位乳甲科使用低频电子脉冲红外线治疗仪行“三才治疗”，但收取“直流电治疗(直流电药物离子导入治疗)”、“子午流注开穴法”、“贴敷疗法(大)”、“贴敷疗法(中)”、“挑治”等费用。

8.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。一是你单位已出库的养血清脑颗粒、小儿青翘颗粒等药品因患者原因退费但未退库；二是你单位一次性结扎夹、留置针等低值耗材因管理混乱造成进销存不符。

以上违法事实，主要证据如下：飞行检查情况反馈报告、医疗保障基金飞行检查情况反馈表、反馈问题登记表、飞行检查证据清单、重庆大学附属涪陵医院违法（违规）使用基金汇总表、穴位压力刺激贴说明书复印件、四肢血管彩色多普勒超声违规明细表、浅表器官彩色多普勒超声检查违规明细表、经颅磁刺激治疗违规明细表、有创性心内电生理检查违规明细表、基本手法推拿治疗违规明细表、鼻、口、咽部手术（使用鼻内镜加收）违规明细表、彩色多普勒超声常规检查违规明细表、大隐静脉高位结扎＋剥脱术违规明细表、大隐静脉高位结扎＋剥脱术(大隐静脉曲张)违规明细表、乳腺肿物切除术违规明细表、手术使用腹腔镜加收违规明细表、射频消融术违规明细表、宫腔镜检查违规明细表、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)违规明细表、腹腔镜检查违规明细表、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)违规明细表、经皮动脉内球囊扩张术违规明细表、经输尿管镜输尿管扩张术违规明细表、经皮静脉球囊扩张术违规明细表、经皮选择性动脉置管术违规明细表、经皮选择性动脉置管术(栓塞)违规明细表、经皮选择性动脉置管术(药物治疗)违规明细表、经股动脉插管全脑动脉造影术违规明细表、椎管扩大减压术违规明细表、分解住院违规明细表、面模设计及制作违规明细表、面模设计及制作(体模加收)违规明细表、专用X线机复杂模拟定位违规明细表、专用X线机复杂模拟定位(CT复杂模拟定位)违规明细表、胞磷胆碱钠注射液违规明细表、盐酸格拉司琼注射液违规明细表、盐酸帕洛诺司琼注射液DL违规明细表、注射用阿替普酶违规明细表、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）DL违规明细表、中药熏药治疗违规明细表、穴位贴敷治疗违规明细表、直流电治疗违规明细表、子午流注开穴法违规明细表、直流电治疗(直流电药物离子导入治疗违规明细表、贴敷疗法违规明细表、挑治违规明细表、控制性降压违规明细表、甘胆酸(CG)检测违规明细表、注射用硫酸黏菌素违规明细表、局部浸润麻醉违规明细表、局部浸润麻醉(31、32开头项目不能收取)违规明细表、椎管内麻醉违规明细表、神经阻滞麻醉违规明细表、膀胱镜尿道镜检查(电子镜加收)违规明细表、脑电图违规明细表、气管插管术违规明细表、养血清脑颗粒和小儿青翘颗粒等违规明细表、一次性结扎夹和留置针等违规明细表等相关资料。

本机关于2024年12月13日以《行政处罚事先告知书》（涪医保罚告字〔2024〕第31号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容。你单位于2024年12月17日提交了申辩意见，申辩事项有：①认为舒**、吴**、刘**、李*、冉**等5人是恶性肿瘤需要长期、反复进行化学治疗、靶向治疗、姑息治疗患者，需要阶段性出院结算，未造成医保基金损失，不存在分解住院；②认为陈**和张**2人是主动要求办理出院后，因病情治疗需要再次要求入院，未造成医保基金损失，不存在分解住院。

本机关对你单位的申辩事项进行了逐一审核，因你单位提供的证据和理由不足以证实未实施分解住院的违法事实，故对申辩意见不予采纳。

鉴于上述事实，你单位2022年1月1日至2023年12月31日期间存在分解住院、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、造成医疗保障基金损失的其他违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条的相关规定，现根据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项、第（七）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》的规定，对你单位作出如下行政处罚：退回医保基金损失4119950.14元（其中职工医保2114384.69元，居民医保2005565.45元），并处罚款7415910.24元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2024年12月23日