重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪医保罚字〔2024〕第33号

当事人（姓名或名称）：重庆郭昌毕中医骨伤医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码91500102MA606N441T

住所或地址：重庆市涪陵区崇义街道荔圃路1号

单位法定代表人（主要负责人）：郭小惠

重庆市第一飞行检查组于2024年10月18日至10月20日对你单位进行了调查，发现你单位于2022年1月1日至2023年12月31日期间实施了如下违法行为：

1.分解住院。你单位违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。

2.违反诊疗规范过度诊疗。一是你单位对无心脏疾病患者检查B型钠尿肽(BNP)项目；二是你单位对无肾脏相关疾病的患者行血清胱抑素(CystatinC)测定检测和β2微球蛋白测定检测项目；三是你单位对无肝胆疾病的患者行血清总胆汁酸测定检测项目；四是你单位对无心脑血管疾病的患者行血清载脂蛋白B测定检测项目；五是你单位对无肾脏疾病的患者行尿液分析(同时加做尿微量白蛋白加收)检测项目；六是你单位对超说明书患者使用肌苷注射液。

3.超标准收费。一是“脑电生物反馈治疗”应按精神科规定执行，你单位未按规定执行收费；二是“四肢血管彩色多普勒超声”应按每增加2根血管加收60元收费，你单位均按原价计费；三是“浅表器官彩色多普勒超声检查”多部位同时做时，应按每增加一个部位加收40元收费，你单位均按原价计费；四是“彩色多普勒超声常规检查”多部位同时做时，应按每增加一个部位加收40元收费，你单位均按原价计费；五是“大隐静脉高位结扎＋剥脱术”、“腹股沟疝修补术”等手术的收费单位为“侧”，你单位在行这两种手术时未按规定收费；六是你单位同时收取“关节灌注”和“关节穿刺术”费用，你单位关节穿刺术未按物价目录规定收费。

4.串换诊疗项目。你单位将“脂蛋白a测定”费用串换成“血清载脂蛋白α测定”费用。

5.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。一是你单位麻醉记录单无麻醉中监测（ST段分析加收）和麻醉中监测（心率变形分析加收）监测记录，收取了该项目费用；二是根据《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》渝医保发〔2021〕40号规定，机械辅助排痰每日收费不超过2次，你单位未按照规定进行收费。

6.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。一是你单位麻醉科无开展血气分析资质，收取了该项目费用；二是你单位人工膝关节表面置换术和人工全髋关节置换术项目超执业范围，收取了该项目费用。

7.虚构医药服务项目。你单位无心电事件记录检测设备，且无心电事件检查记录，虚计费用并进行医保结算，涉及168人次。

以上违法事实，主要证据如下：飞行检查情况反馈报告、医疗保障基金飞行检查情况反馈表、反馈问题登记表、B型钠尿肽(BNP)违规明细表、血清胱抑素(CystatinC)测定违规明细表、β2微球蛋白测定违规明细表、血清总胆汁酸测定违规明细表、血清载脂蛋白B测定违规明细表、尿液分析(同时加做尿微量白蛋白加收)违规明细表、肌苷注射液违规明细表、血清载脂蛋白α测定违规明细表、脑电生物反馈治疗违规明细表、彩色多普勒超声常规检查违规明细表、四肢血管彩色多普勒超声违规明细表、大隐静脉高位结扎＋剥脱术违规明细表、浅表器官彩色多普勒超声检查违规明细表、腹股沟疝修补术违规明细表、关节穿刺术违规明细表、分解住院违规明细表、麻醉中监测（ST段分析加收）违规明细表、麻醉中监测（心率变形分析加收）违规明细表、机械辅助排痰违规明细表、血气分析违规明细表、人工膝关节表面置换术违规明细表、人工全髋关节置换术违规明细表、心电事件记录违规明细表等相关资料。

本机关于2024年12月13日以《行政处罚事先告知书》（涪医保罚告字〔2024〕第32号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容。你单位于2024年12月17日提交了申辩意见，申辩事项有：1、血清胱抑素(CystatinC)测定230人、β2微球蛋白测定和血清总胆汁酸测定81人、血清总胆汁酸测定107人、尿液分析(同时加做尿微量白蛋白加收)454人等项目违反诊疗规范过度诊疗提出了申辩。认为初**、张**、高**等有临床检查指征，不应认定为过度检查；2、B型钠尿肽(BNP)项目提出了申辩。认为刘**、张**、陈**等12人其B型钠尿肽(BNP)检验结果显示异常，涉及心脏相关疾病风险，因此，此类病人进行B型钠尿肽(BNP)符合临床检查的要求的，不应认定为过度检查。3、彩色多普勒超声常规检查项目提出了申辩。认为周**、刘**、杨**等13人，属于因病情变化及临床诊疗需要，在同一天不同时间段进行的彩色多普勒超声常规检查，未违反 “《(渝医保发【2021】40号)印发医保项目目录的通知》多部位同时做时，每增加一个部位加收40元”的政策；4、脑电生物反馈治疗项目超标准收费提出了申辩。认为根据《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》脑电生物反馈治疗中关于病案首页费用分类中，明确将脑电生物反馈治疗定义为康复费用，因此该项目虽然为精神科项目，但同样适用于康复项目的定义。开展的脑电生物反馈治疗均在康复科，且由有资质的康复科医生和康复科技师开展治疗，而康复科治疗范围也包含有精神康复治疗，不应界定为超标准收费；5、分解住院项目提出了申辩。①认为张**因病情于2023年11月30日-2023年12月1日到重庆大学附属涪陵医院就诊治疗，没有人为的、有目的的把病人一次住院分解成两次住院的行为。②认为陈**和孙**按照临床诊疗规范进行治疗，没有人为的、有目的的把病人一次住院分解成两次住院的行为，对再次入院的病人均未进行重复检验、检查等违反医保规定的行为，不应界定为分解住院违规行为；6、血气分析项目造成医疗保障基金损失的其他违法行为提出了申辩。认为根据根据国家卫生健康委办公厅《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》（国卫办医函〔2019〕884号），在《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》“关于麻醉科设备设施配置要求”中明确规定麻醉科可以配备血气分析仪开展相关诊疗技术，因此，我院麻醉科自2019年12月9日起配备血气分析仪开展相关诊疗技术符合诊疗规范，不应界定为医保违规行为；7、人工膝关节表面置换术和人工全髋关节置换术项目造成医疗保障基金损失的其他违法行为提出了申辩。认为根据国家卫生计生委国卫办医发〔2017〕7号《关于印发造血干细胞移植技术管理规范（2017年版）等15个“限制临床应用”医疗技术管理规范和质量控制指标的通知》和国家卫生健康委办公厅于2022年3月30日《关于印发国家限制类技术目录和临床应用管理规范（2022年版）的通知》(国卫办医发〔2022〕6号)，国家卫健委已在2018年就取消了对髋、膝关节置换手术的限制，因此我院自2020年起开展该手术符合国家规定，不应界定为医保违规行为；8、心电事件记录虚构医药服务项目提出了申辩。认为有动态心电图检测设备,此设备包含心电事件记录提示和预警功能，但因为部分患者检查后，心电事件监测结果无异常，故最后报告和图像就未显示出来，但在收取远程动态心电图费用的同时又收取了心电事件记录费，无法提供检查记录证明，不应认定为虚增费用的违规行为。

本机关对你单位的申辩事项进行了逐一审核：1、血清胱抑素(CystatinC)测定230人、β2微球蛋白测定和血清总胆汁酸测定81人、血清总胆汁酸测定107人、尿液分析(同时加做尿微量白蛋白加收)454人项目违反诊疗规范过度诊疗的申辩。①血清胱抑素(CystatinC)测定230人、β2微球蛋白测定和血清总胆汁酸测定81人、血清总胆汁酸测定107人等项目因你单位提供病历资料依据，对申辩意见予以采纳。②尿液分析(同时加做尿微量白蛋白加收)454人项目因你单位只提供有检查结果单，未提供病历资料佐证依据证实，故对申辩意见不予采纳；2、B型钠尿肽(BNP)项目的申辩。因你单位只提供有检查结果单，未提供病历资料佐证依据证实，故对申辩意见不予采纳；3、彩色多普勒超声常规检查项目的申辩。因你单位提供有检查结果单，未提供长期、临时医嘱佐证依据证实是否同时开具检查，是否是多部位同时做依据，故对申辩意见不予采纳；4、脑电生物反馈治疗项目超标准收费的申辩，根据《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》医疗机构必须在符合国家或本地区《医疗技术临床应用管理办法》相关要求、且具备相关资质的前提下，开展相关医疗服务项目。因你单位未提供相关资质材料证明，故对申辩意见不予采纳；5、分解住院项目的申辩。①张**和孙**因你单位提供病历资料依据，对申辩意见予以采纳。②陈**因你单位提供的证据和理由不足以证实其未实施分解住院，故对申辩意见不予采纳。6、血气分析项目造成医疗保障基金损失的其他违法行为的申辩。因你单位提供经区卫健委签署“属实”意见开展血气分析项目符合国家规定的申辩材料证明，故对申辩意见予以采纳；7、人工膝关节表面置换术和人工全髋关节置换术项目造成医疗保障基金损失的其他违法行为的申辩。因你单位提供经区卫健委签署“属实”意见开展人工膝关节表面置换术和人工全髋关节置换术项目符合国家规定的申辩材料证明，故对申辩意见予以采纳；8、心电事件记录虚构医药服务项目的申辩。因你单位提供相关材料证明有检测设备，但无法提供心电事件记录检查记录证明，故对申辩意见不予采纳。

鉴于上述事实，你单位2022年1月1日至2023年12月31日期间存在分解住院、违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、虚构医药服务项目等违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款、第二十条的相关规定，现根据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项；第四十条第（三）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》的规定，对你单位作出如下行政处罚：退回医保基金损失717065.66元，（其中职工医保184930.55元、居民医保532135.11元），并处罚款791072.93元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2024年12月30日