2022年6月29日,重庆市诚烽通通讯工程有限公司在涪陵区珍溪镇大林村5组发生触电事故,造成1人死亡,直接经济损失125万元。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定,区政府授权区应急局成立了重庆市涪陵区珍溪镇大林村光缆架设“6·29”一般触电事故调查组(以下简称“事故调查组”),由区应急局、区公安局、区总工会等部门派员参加,同时邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见。同时,针对事故暴露的问题,提出事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)项目概况
2019年4月27日,中国移动通信集团重庆有限公司与中移铁通有限公司重庆分公司签订了〔2019-2022年铁通综合代维采购合同〕,合同约定,中移铁通有限公司重庆分公司为中国移动通信集团重庆有限公司提供代维服务,服务内容包括:WLAN、传输线路、铁塔、集客、家客、地端网络化等,合同服务期限自2019年4月1日至2022年3月31日终止。2022年4月经双方协商,合同有效期变更为2023年3月31日终止。合同由中国移动涪陵分公司和中移铁通涪陵分公司分别对应执行。
2022年5月31日,中移铁通涪陵分公司与重庆市诚烽通通讯工程有限公司就涪陵区域家集客服务工作签订合作协议,服务期限从2022年6月1日至2022年12月31日终止,服务内容为网络维护服务、网络整治等,主要包括专线快开和云视讯。专线快开为:PON工单式开通、非 PON工单式开通、接入距离≤100米的工单式开通、100米<接入距离≤200米的工单式开通、200米<接入距离≤300米的工单式开通、300米<接入距离≤400米的工单式开通、集客专线开通服务从400米起,每增加100米的开通服务费;云视讯为:云视讯(桌面)、云视讯(会场)、千里眼、会议保障、设备再适配、上门服务、同址搬迁等。服务按订单作业、按规定计次单价结算。
(二)事故相关单位基本情况
1.中国移动通信集团重庆有限公司及涪陵分公司
项目发包单位:中国移动通信集团重庆有限公司。法定代表人:夏泳,统一社会信用代码:91500000736550152L。
中国移动通信集团重庆有限公司涪陵分公司。负责人:贺建国,统一社会信用代码:91500102711657594R。为涪陵片区项目执行单位。
2.中移铁通有限公司重庆分公司
项目承包单位:中移铁通有限公司重庆分公司。负责人:吕红兵,统一社会信用代码:91500000MA5U3X0N85。
3.中移铁通有限公司涪陵分公司(以下简称“铁通涪陵分公司”)
铁通涪陵分公司。负责人:周兵,统一社会信用代码:91500102MA5AU43TU3C。归属中移铁通有限公司重庆分公司管辖,为项目承包单位涪陵片区实施单位。
4.重庆市诚烽通通讯工程有限公司(以下简称“诚烽通公司”)
诚烽通公司成立于2019年08月07日,注册资本:500万元,法定代表人:常荣生,住所:重庆市涪陵区宏声大道31号宏燕华福郡5幢22-6,统一社会信用代码:91500102MA60GJBP1N,经营范围:架线工程服务(须经审批的经营项目,取得审批后方可从事经营);通讯设施安装;销售:计算机及耗材;销售、安装、维修:道闸、视频监控设备、防盗报警设备、门禁设备。为集客、家客承包服务单位。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
事故调查组查明,2022年6月29日上午8时许,诚烽通公司务工人员蒋兴福(小组长)驾驶渝 GY0183金杯牌皮卡车,载着杨福俊、黄明学、冉某某(死者)一行4人从江东出发前往珍溪镇百汇村进行村通站专线建设,下午完成任务后,蒋兴福将工作情况电话告之常荣生(诚烽通公司法人),常荣生随即要求蒋兴福一行人从百汇村返回涪陵城途经珍溪镇大林村时,顺便把大林村的村通站专线光缆搭设(此工作任务未经中移铁通有限公司涪陵分公司下达),一行人开车于15时左右到达珍溪镇大林村5组袁家亮路口,16时许进行 PON专线的光缆架设,小组长蒋兴福给其它3人口头简单交代注意事项和任务分工后,冉某某穿戴好安全帽、安全带、金属脚扣,爬上A号电杆(中国电信涪陵分公司),把吊板挂在钢绞线上,坐在吊板上取下脚扣,将脚扣挂在腰间,就开始往 B号电杆(中国电信涪陵分公司)方向穿光缆线,蒋兴福在地面放光缆线,黄明学负责打杂帮忙。19时许,当作业到交越农户裸露电线(交流220V裸铝绞电线)上方时,原距离下方裸露电线2.5米左右的钢绞线,在冉某某身体重力作用下与裸露电线距离不足1米,当坐在钢绞线吊板上的冉某某越过裸露电线时,腰上挂着的脚扣不慎触接到裸露电线,冉某某呼喊到:“糟了,糟了,有电”,身体在抽筋,一会儿后,冉某某就没有了动静,黄明学马上叫喊蒋兴福,蒋兴福见此情况便跑到距离20米左右的电源总闸处切断电源,连同黄明学、杨福俊把梯子搭在钢绞线上,爬上去用光缆线将冉某某绑住,取掉冉某某坐的吊板,黄学明拉住光缆线,慢慢将冉某某从钢绞线上放下,进行抢救,并报警和拨打120,大约20多分钟后珍溪镇卫生院120救护车赶到事故现场,医护人员立即对伤者进行抢救,冉某某经抢救无效后死亡。
(二)应急处置情况
事故发生后,现场作业人员及时施救,接到事故报警后,珍溪镇卫生院120医护人员迅速赶赴事故现场对伤者进行抢救,珍溪镇政府、辖区派出所、移动涪陵分公司、铁通涪陵分公司等单位领导及时赶到事故现场了解事发经过及原因、指导应急处置,诚烽通公司积极善后。经评估,整个处置过程中,应急处置及时,方法得当,事故善后工作处理妥善,确保了受害者的合法权益,没有引起不良社会影响。
三、事故现场勘查情况
事故现场位于涪陵区珍溪镇大林村5组农户袁家国房屋周边的一条乡村公路旁,公路附近的A号电杆与 B号电杆有架空光线缆跨距约100米,A杆向 B杆呈约30度的斜坡,在光缆线中部位置下方有涪陵百汇发供电实业有限公司的1号电杆与2号电杆之间两根并行的裸露电线;电线为220V的铝绞线,该线为袁家国家电表的表出线,与上方的光缆线形成交叉状态,交叉点垂直距离目视约2.5米。触电事故发生在交叉点处。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。死者冉某某,男,汉族,51岁;身份证地址:重庆市涪陵区江东街道办事处凉水村1组99号附1号;身份证号码:51230******952。身前系诚烽通公司临时务工人员。
事故造成直接经济损失125万元。
五、事故原因及性质
(一)直接原因
经现场查勘和调查分析,调查组认为造成此次事故的直接原因为:
冉某某在未断电的电线上方进行架设光缆线作业,由于身体重量致使钢绞线下沉,作业至光缆线与裸露电线交叉处时,其腰挂的金属脚扣接触并挂到了裸露电线上,电流从脚扣传到人体形成回路,直接导致了此次触电事故。
(二)间接原因
通过调查,调查组认为此次事故的间接原因为诚烽通公司未落实安全生产主体责任,主要表现为:
1.未执行安全操作规程。一是规章制度不健全,未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。二是未严格按照铁通涪陵分公司与诚烽通公司签订的《作业安全告之书》第1项第8条:现场有电力线交越时,作业前需要联系相关单位停电,确认停电后方能作业;《通信建设工程安全生产操作规范》(YD5201-2014)6.2.6条:“光、电缆通过供电线路上方时,必须事先通知供电部门停止送电,确认停电后方可作业,在作业结束前严禁恢复送电”之规定。
2.事故隐患排查和危险源辨识不到位。一是未建立事故隐患排查治理制度,未认真开展事故隐患排查治理工作,未采取有效措施及时发现并消除施工现场存在裸露电线的安全隐患。二是未对网络维护专线开通作业进行危险源辨识和风险研判。
3.安全生产教育培训不到位。未制定安全教育培训计划。只对冉某某进行了入职培训,安全培训课时不足24学时。冉某某未经培训考核取得电工特种作业操作证。
4.施工现场安全管理不到位。一是在施工前未对作业人员进行安全技术交底。二是施工现场无安全管理人员,作业现场安全监护不到位,未在作业区域设置安全警示标志。
5.擅自进行施工作业。铁通涪陵分公司未下达工作任务单,诚烽通公司为了节约成本,擅自前往大林村5组进行施工,且也未将施工情况及时给铁通涪陵分公司进行安全报备。
(三)事故性质
根据事故直接和间接原因分析,调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。
六、事故调查中发现的其它相关问题
1.铁通涪陵分公司管理不到位。一是对诚烽通公司日常的安全检查不彻底;二是对光缆线路架设存在的隐患排查不到位,没有及时排查并消除光缆线架在裸露电线上的安全隐患。
2.重庆市涪陵区百汇发供电实业有限公司负责对珍溪镇14个村居进行供电和安全检查维护,但该公司对电表的表出线存在裸露线的安全隐患告知并督促用户整改长期不到位。
3.珍溪镇人民政府对事故信息报送有暇疵,未按照区安委办、区减灾办《关于进一步规范突发敏感信息报送工作的通知》(涪安办发〔2021〕70号)文件要求,在发生事故后未在规定时间进行口报,致使区级相关部门对事故信息处理不及时。
4.近年区级相关部门机构改革后,全区通信行业(领域)涉及的电信、移动、联通、铁塔等通讯企业,至今未明确其安全监管行业主管部门。
七、对责任单位和责任人的处理建议
(一)对责任单位的处理建议
诚烽通公司,作为生产经营单位,生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任。一是事故隐患排查不到位。公司未建立事故隐患排查治理制度,未认真开展事故隐患排查治理工作,未采取有效措施及时发现并消除施工现场存在的裸露电线安全隐患,其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款。二是规章制度不健全。诚烽通公司未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程,其行为违反了《安全生产法》第四条第一款。三是安全生产教育培训不到位。公司未制定安全教育培训计划,只对冉某某进行了入职培训,培训课时不足24学时,其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款。四是施工现场安全管理不到位、违规操作。诚烽通公司在施工时,现场没有安全管理人员,施工前未进行安全技术交底;线路架设时违反《作业安全告之书》第1项第8条和《通信建设工程安全生产操作规范》(YD5201-2014)第6.2.6相关规定,其行为违反了《安全生产法》第四十四条第一款。五是未制止无证操作行为。冉某某未取得电工特种作业操作证,在电力环境下施工作业,没有对其行为进行制止。其行为违反了《安全生产法》第三十条第一款。诚烽通公司对本次事故负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定进行调查处理。
(二)对责任人的处理建议
1.冉某某,生前系诚烽通公司临时务工人员,无电工特种作业操作证,电力环境下作业安全意识淡薄,违规操作,对本次事故负有责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不追究相关责任。
2.常某某,诚烽通公司法定代表人,安全生产第一责任人,履行安全职责不到位,未建立本单位全员安全生产责任制,未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程,未制定并实施安全教育和培训计划,未开展风险研判工作,未建立隐患排查制度并及时消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定进行调查处理。
(三)对属地监管单位的处理建议
该起事故的属地监管单位是涪陵区珍溪镇人民政府,履行日常行业监管的部门珍溪镇产业发展服务中心。按照《涪陵区珍溪镇人民政府关于进一步落实安全生产“党政同责、一岗双责”和“一对一”监管责任的通知》(珍溪委发〔2022〕11号)和《镇产业发展服务中心2022年度执法计划》要求,产业发展服务中心每月对通信、燃气、电力进行安全检查,并建立隐患台账和辖区企业风险研判清单,推进企业落实一线岗位从业人员安全生产责任制。今年1-8月份,珍溪镇产业发展服务中心对通讯行业和电力企业开展了执法检查15次,召开电力方面的安全工作会议5次,下达执法文书6份,针对辖区电力用户表前线路高度偏低、凌乱、电线老化、电杆倾斜、电压不稳等问题,先后以珍溪镇政府名义给责任单位下发安全隐患的整改函5份,并督促其整改。珍溪镇人民政府及相关人员依法履行法定监管职责到位。
八、防范整改措施及建议
(一)诚烽通公司一是要按照“四不放过”原则,对此次事故发生的原因、责任进行剖析,从中吸取教训,严肃追究相关人员的责任。二是要完善企业制度建设,建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。三是要制定安全生产教育和培训计划,并要按照安全教育和培训计划对作业人员进行安全生产教育和培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,强化作业人员的自我安全防范意识,提高作业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性,防止违规作业现象再次发生。四是要全面对施工点位的裸露电线、线路陈旧老化、电杆倾斜不牢固等安全隐患进行排查,并在施工作业中落实相应的管控措施。五是施工前要主动向所在地政府及相关部门报备施工情况,形成联合监管机制。六是要加强施工现场的安全监管,严格按照相关操作规程进行作业,安排人员强化现场管理,针对性地做好安全技术交底,并在施工区域设置安全警示标牌。
(二)铁通涪陵分公司要加强对项目施工单位的安全检查和工作统一协调、管理,强化任务单的下达管理;施工前应督促施工单位主动向辖区政府部门报备。
(三)涪陵区百汇发供电实业有限公司要针对珍溪镇供区电力线路隐患点多、面广、量大的实际情况,积极作为,主动与政府以及各个层面商讨第一次农网改造之后的遗留问题,制定有针对性的措施和整改建议,加大隐患排查力度,落实专人专班负责,消除事故隐患。
(四)区大数据发展局要针对全区通信企业安全监管部门缺失的实际,严格按照市通管局的赋权,积极从“三必须”和安全生产稳定出发,争取条件,增设全区通信企业安全管理办公室,配备专职人员,强化通讯企业安全监管,积极推进全区通信行业安全稳定发展工作。
(五)涪陵区珍溪镇人民政府要认真清查农村电网改造遗留问题,制定可行措施,确保隐患及时得以整改。同时,要加强对辖区网络服务和网络整治工程施工的安全监管,加大检查巡查,督促施工单位落实安全生产主体责任,防止类似事故的再次发生。
附件:重庆市涪陵区珍溪镇大林村光缆架设“6·29”一般触电事故调查组成员名单
重庆市涪陵区珍溪镇大林村光缆架设
“6·29”一般触电事故调查组
2022年9月27日