2023年2月6日9点10分许，重庆市涪陵汽车运输（集团）有限公司在县道176线5KM+200M（涪陵区罗云镇辖区道路干龙坝村6组）路段上发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失34万。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、区交通局等单位组成的“涪陵罗云“2·6”一般道路交通事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、问询谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，本次事故是一起驾驶员在驾驶机动车起步过程中，观察不足，未能及时发现车前行人动态并采取有效措施的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）事故发生单位概况

重庆市涪陵汽车运输（集团）有限公司（以下简称“涪运集团”），有限责任公司，成立于2001年3月14日，注册资本：玖佰壹拾肆万伍仟叁佰捌拾元零陆角整，统一社会信用代码91500102709357816G，法定代表人曾勇念，经营范围：许可项目包括普通货运、出租客运、县内包车客运、县际包车客运、省际包车客运、县内班车客运、县际班车客运等，住所：重庆市涪陵兴华东路45号，具备道路运输经营相应资质。

涪运集团现有管理人员89人，集团公司下设四个分公司和一个全资子公司，拥有各类营运客车585辆，客运线路126条，客运驾驶员950余名，经营范围涵盖省际、县际、县内班车客运、出租客运、公共汽车客运，承载着涪陵区近80%道路旅客运输任务。

涪运集团下设的一分公司，非法人单位，设经理、安全副经理、安全保卫科、客运经营科等，拥有县内班线客运车辆65辆，客运线路34条，客运驾驶人76名，管理人员9名。

   （二）事故车辆情况

渝A362G6大型普通客车，注册日期：2021年9月27日，发证日期：2021年9月27日，车辆所有人：涪运集团，住址：重庆市涪陵区兴华东路45号。保险公司：中国大地财产保险股份有限公司，保险有效期至2023年9月30日止。

   （三）事故车辆驾驶人情况

黄xx，男，51岁，汉族，住址：重庆市涪陵区罗云镇池沱坝村3组，准驾车型：A1A2，初次领证日期1996年6月4日，有效期限：2021年6月4日至2031年6月4日。同时持有从业类别为“J－货运，J－客运”的道路运输从业资格证，有效期至 2026年1月13日。

   （四）事故发生单位安全管理情况

涪运集团内设安全保卫处，安全管理人员10人，全部持有安全管理人员资质证；集团一分公司设有安全保卫科6人，全部持有安全管理人员资质证。涪运集团制定并落实了《全员安全生产责任制》《安全生产培训制度》《驾驶人安全教育培训及考核制度》《安全生产检查制度》等安全生产规章制度，每月组织驾驶员学习《客运驾驶员行车操作规程》及安全生产保证措施，并形成了完备的档案资料。

   （五）事故发生经过

2023年2月6日9时10分许，黄xx驾驶渝A362G6大型普通客车沿县道176线从涪陵城区向罗云镇方向行驶，当车辆行驶至县道176线5KM+200M（涪陵区罗云镇辖区道路干龙坝村6组）路段停车上下客后，在车辆起步时将车前行走的刘xx刮撞倒地并卷入车底，后被车辆右前轮碾压，造成刘xx死亡。

   （六）事故现场情况

事故现场以0.4KV干龙坝村天耳坎台区#A9电线杆为基准点，死者刘xx现场被碾压在车辆右前轮处，头部朝外，距离基准点为20.80米，以涪陵城区往罗云镇方向道路右侧为基准线，头部距离基准线0.2米。

   （七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者刘xx，女，81岁，汉族，户籍地址：重庆市涪陵区罗云镇。

直接经济损失约34万。

   （八）事故道路情况

事故现场位于县道176线5KM+200M（涪陵区罗云镇辖区道路干龙坝村6组）路段，西往涪陵城区方向，南侧为清溪镇方向，北侧为罗云镇干龙坝村，事故路段为双向两车道，同方向施划一条行车道，道路中间施划单实线，道路全宽6.3米，道路完好干燥、视线良好。

二、事故应急处置和评估情况 

   （一）事故信息接报及响应情况

9时10分许，区公安局指挥中心接驾驶员报警电话，随即派出区公安局交巡警支队清溪公巡大队赶赴现场。9时11分，区120调度指挥中心接到车上乘客呼救电话，随立刻调度区罗云卫生院派车赶赴现场。9时15分，涪运集团接到驾驶员事故情况报告，随即公司的管理人员赶赴现场。9时47分，区应急局接到罗云镇人民政府报告事故情况，随及去电核实事故详情。

   （二）事故现场应急处置和善后情况

9点21分，120救护车到达现场，经医生确认刘炎琴当场死亡。9点50分，区公安局交巡警支队清溪公巡大队到达现场，开展勘查工作。10点半许，涪运集团管理人员到达现场。

事故勘察处置完毕后，罗云镇人民政府、涪运集团积极安抚死者家属情绪，4月4日与死者家属达成一次性赔偿协议，目前已赔偿到位。

   （三）事故应急处置评估

事故发生后，涪运集团、罗云镇人民政府和区级相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，保障了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析 

   （一）事故相关鉴定情况

1.《重庆市正港司法鉴定中心司法鉴定意见书》（〔2023〕痕鉴字第366号）证实：渝A362G6大型普通客车的前风窗玻璃完好，该车左、右后视镜及下视镜设置完好，视野良好；该车转向系、传动系、行驶系、制动系性能有效。

2.《重庆市涪陵区公安局物证鉴定所鉴定书》（涪陵公鉴（病释）〔2023〕8号）证实：刘xx系多发性胀气损伤死亡。

   （二）直接原因

经区公安局交巡警支队《道路交通事故认定书》（第 500200120230000017号）认定，事故直接原因是：黄xx在驾驶机动车起步过程中，对车辆前后及两侧的交通情况观察不足，未能及时发现车前行走的刘xx动态并采取有效措施，是造成本次事故的全部原因，承担本次交通事故的全部责任。

   （三）其他可能因素排查

经区公安局交巡警支队《道路交通事故认定书》（第 500200120230000017号）证实，驾驶员黄xx现场酒精测试值为0mg/100ml，尿检经甲基苯丙胺、吗啡检测试剂盒检验呈阴性，故排除事故发生时驾驶员存在酒驾和毒驾的情形。

   （四）间接原因

涪运集团安全生产主体责任未落实。未督促从业人员严格遵守本公司《客运驾驶员行车操作规程》规定，事故车辆驾驶员在发车后直至事故前，一直和车上乘客在交谈，存在分心驾驶行为。动态监控人员未及时发现并消除驾驶员分心驾驶的隐患行为。

   （五）调查发现的其他问题

1.涪运集团违反《道路运输车辆动态监督管理办法》的规定。该办法规定，道路运输车辆发生交通事故的，道路运输企业应当在接到事故信息后立即封存车辆动态监控数据，配合事故调查，如实提供肇事车辆动态监控数据；肇事车辆安装车载视频装置的，还应当提供视频资料。但事故发生后，公司未全部封存视频。

2.涪运集团肇事车辆渝A362G6大型普通客车存在疑似挂靠情形。情况一：公司于2021年9月购买的车辆，9月30日与驾驶员签订《客运车辆生产任务考核合同书》，按照合同约定缴纳客运秩序保证金10000元、客运履约保证金10000元、安全保证金10000元、驾驶员安全学习保证金1000元、月生产任务考核款2580元，此外公司还收取了车辆设备折旧保证金270947.74元用于车辆折旧。情况二：肇事车辆渝A362G6的车险、维保、运营等费用均是驾驶员自费，客运站的售票是由公司统一结算给驾驶员，其他售票收入无需上交公司。

四、监管部门的履职调查情况

   （一）重庆市涪陵区交通局（以下简称区交通局）

1.区交通局一是严格落实“一岗双责”。根据《2023年安全生产检查执法及指导计划》，主要领导每月带队检查一次，分管领导每月带队检查2次，均按照计划实施。二是针对性制定专项行动。根据区安委《涪陵区“3+1”专项整治工作方案》（涪安委发[2023]2号），交通局起草了交通系统落实“3+1”专项工作的具体实施方案并报局党委研究制定，其中包括《全区道路运输安全专项行动》子方案，对“两客一危”重点企业在车辆技术管理、从业人员安全教育、车辆动态监控、风险隐患治理等方面提出了详细的要求，目前正在实施中。

2.区交通执法支队，1月18日对涪运集团一分公司进行了安全检查。2月28日，跟区交通局指派的专家对涪运集团进行了全面检查，发现了车辆技术隐患4个，车辆动态监控管理制度缺陷2处。3月15日，涪运集团将存在的问题整改完毕，并形成整改报告。3月20日，依据相关法律规定，作出了吊销黄兴余从业资格证的行政处罚。

3.区道路运输事务中心的职责是承担道路运输行业安全和应急管理的事务工作，参与行业安全事故调查。按照区交通局相关文件和工作安排，区道路运输事务中心对涪运集团开展的“两单两卡”、“十五条硬措施”、“春运”、“两会期间”、“重大隐患排查整治和重大风险防范化解”、“客运安全生产专项整治”、“暑期汛期道路运输和城市客运安全生产”等安全生产工作进行了事务性指导。涪运集团均按指导意见落实了工作要求。

调查中未发现区交通局及其工作人员需要党纪政纪追责的情形。

   （二）重庆市涪陵区公安局交通巡逻警察执法支队（以下简称区公安局交巡警支队）

区公安局交巡警支队清溪公巡大队系区公安局交巡警支队下设的二级单位，主要承担涪陵区清溪镇、南沱镇、罗云镇辖区道路交通安全管理工作。2022 年1月至2月，该大队在罗云镇辖区道路开展查处道路交通违法行为635件，进行道路交通隐患排查整治14次，开展美丽乡村行、宣传进村等宣传活动14次，每月对辖区内的国省县道全覆盖巡查管控，到罗云镇道安办、罗云派出所（公巡中队）开展督导检查、工作指导、委托执法培训，去劝导站、村级道路交通宣传阵地全覆盖督导检查。

调查中未发现区公安局交巡警支队及其工作人员需要党纪政纪追责的情形。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

   （一）对责任单位的处理建议

涪运集团，未督促从业人员严格遵守本公司《客运驾驶员行车操作规程》，其行为违反《安全生产法》第四十一条第二款之规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急局对其进行行政处罚。

   （二）对责任人员的处理建议

黄xx，渝A362G6大型普通客车驾驶员，起步过程中对车辆前后及两侧的交通情况观察不足，未能及时发现车前行人动态并采取有效措施。其行为违反《道路交通安全法》第二十一条之规定，负全部责任，建议移送司法机关追究其法律责任。

白x，涪运集团动态监控人员，未及时发现并清除驾驶员的分心驾驶隐患行为。建议由涪运集团依照公司内部规定对其进行处理。

   （三）其他处理建议

建议由区交通局对涪运集团肇事车辆渝A362G6大型普通客车存在疑似挂靠情形进行核查处理。

六、事故主要教训

此次事故发生主要因为驾驶员观察不细、操作不当，其次公司未排查出驾驶员分心驾驶的隐患，说明一是驾驶员的教育学习效果不理想，没有入脑入心，二是公司《车载视频监控管理制度》执行不严，动态监控管理人员未严格执行巡查全覆盖。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

   （一）严格落实企业安全生产主体责任

事故企业应当深刻吸取本次事故教训，严格按照《安全生产法》的有关规定，应当督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高驾驶员安全行车操作意识，加大动态监控巡查力度，及时发现和消除驾驶员分心驾驶行为。此外，以后再发生事故应立即封存车辆动态监控数据和车载视频，积极配合事故调查工作。

   （二）进一步加强客运企业安全生产监管力度

交通行政执法部门、交巡警执法部门应严格落实属事责任，针对客运企业或重点路段执法检查时，应将同类违法行为反复发生等因素作为重点检查方向，预防事故多发频发。其次，进一步加强宣传提示，充分利用各类行政管理、服务平台载体，提高从业人员安全行车操作意识，提升行业信息化管理水平及时发现驾驶员行车过程中出现的各类问题，从而降低事故风险。

附件：涪陵罗云“2·6”一般道路交通事故调查组调查组成员名单

涪陵罗云“2·6”一般道路     

交通事故调查组          

2023年7月28日