2023年4月12日8时39分，重庆旺新宸建筑劳务有限公司在涪陵区马鞍街道双河口（重庆川东船舶重工有限责任公司厂区内）发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失127万元。

事故发生后，区委区政府高度重视，区委书记王志杰批示：“压实企业责任、安抚家属、导控舆情”，区政府常务副区长钟涛批示：“全力做好事故善后处置工作”。按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，组成了由区经济信息委、区住房城乡建委、区公安局、区应急局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。经调查认定，涪陵高新区重庆川东船舶重工有限责任公司移民安置区综合帮扶房屋安全隐患消除、道路及管网完善（外场附属）工程“4·12”一般触电事故是一起劳务单位和施工单位安全生产主体责任落实不到位，不按施工专项方案施工，临时用电管理混乱，监理人员未发挥监理作用，施工工人使用破损插排遇雨水漏电，行业和属地监管单位履职不到位，而造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）工程概况

重庆川东船舶重工有限责任公司移民安置区综合帮扶房屋安全隐患消除、道路及管网完善（外场附属）工程位于重庆市涪陵区马鞍街道双河口（重庆川东船舶重工有限责任公司厂区内）。

工程内容为：1.建筑修缮、立面翻新、房屋架钢结构其它钢结构维护，屋面整修、天沟及落水管修缮等。修缮房屋包括7-1、2-1、1-2、1-5、1-1、2-3、2-4、2-5、2-6等房屋，面积约86000平方米。2.一号楼、二号楼、招待所、会议楼、营销楼立面整改及内部修缮，面积6840平方米。3.外场道路及附属设施改造，面积约4790平方米。开工日期为2022年9月29日，计划竣工日期为2023年5月30日，工程合同价为3366.267883万元。

   （二）事故相关单位情况

1.建设单位：重庆川东船舶重工有限责任公司（以下简称“川东船舶公司”），注册地：重庆市涪陵马鞍街道双河口，法定代表人：李祥泉，统一社会信用代码：9150010220850016X2。注册资本：107387.59万元，成立时间：1982年9月26日，主要经营范围：船舶修造，船用辅机制造，出口本企业自产船舶及船用辅机等。

2.监理单位：长江工程监理咨询有限公司（湖北）（以下简称“长江监理公司”），注册地：武汉市汉口解放大道1863号，法定代表人：尚文勇，统一社会信用代码：91420000707090230M，注册资本：3000万元，成立时间：1998年5月11日，主要经营范围：工程监理、移民监督评估、移民综合监理、监测（独立）评估、工程咨询、项目管理、工程代建等。工程监理资质证书证书编号：E142007469。

3.施工总承包单位：重庆对外建设（集团）有限公司（以下简称“外建公司”），注册地：重庆市南岸区南滨路132号，法定代表人：周范明，统一社会信用代码：91500000202803864J，注册资本：62000万元，成立时间：1985年4月11日，主要经营范围：建筑工程施工总承包特级、建筑行业（建筑工程、人防工程）设计甲级、市政行业（道路工程、给水工程、排水工程）专业设计乙级、市政公用工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级等。建筑业企业资质证书证书编号：D350134943。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字 ﹝2001﹞100020-01。

外建公司成立了“重庆川东船舶重工有限责任公司移民安置区综合帮扶房屋安全隐患消除、道路及管网完善（外场附属）工程项目经理部”（以下简称“项目部”）。

4.劳务分包单位：重庆旺新宸建筑劳务有限公司（以下简称“旺新宸公司”），注册地：重庆市涪陵区焦石镇焦石大道229号办公综合楼1楼19号，法定代表人：邹鹏，统一社会信用代码：91500102MA60EE0B2J，注册资本：500万元，成立时间：2019年6月20日，主要经营范围：建筑劳务分包、施工专业作业、建设工程施工等。建筑企业资质证书证书编号：D35015316。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字 ﹝2019﹞013035。以上证照均在有效期内。

   （三）事故相关单位安全管理情况

1.川东船舶公司，设有安全管理部门，并配有专职和兼职安全员，公司主要领导和安全管理人员，均持有安全培训合格证，公司每年与各部门签订了安全责任书，公司建立了系统的安全管理制度，并不定期开展了安全培训，公司对项目进行了不定期的安全检查。项目工程安全监管主要由公司生产保障部负责。

2.长江监理公司，该公司成立了监理项目部，设置了总监、总监代、专监和监理员，该公司监理项目部按监理规划进行了安全检查，对工程质量和安全进行了监理。

3.外建公司，设有安全管理部门，并配有专职和兼职安全员，公司主要领导和安全管理人员，均持有安全培训合格证，公司每年与各部门签订了安全责任书，公司建立了系统的安全管理制度，并不定期开展了安全培训。该公司成立了项目部，项目经理长期不在岗，由技术经理作为该项目的实际负责人，在日常安全管理中，项目部管理人员每天都进行安全检查，但对发现的隐患及问题不做记录。

4.旺新宸公司，该公司安全制度不全，人员培训不到位，特种作业人员未持证，专职安全管理员未严格履职，作业现场安全管理混乱。

   （四）事故发生经过

2023年4月12日7时23分，旺新宸公司杨x、江xx、吕xx、杨xx、余x、李xx6名工人对川东船舶公司2-4厂房南侧外围墙面安装压型钢板，杨xx、余x、李xx在地面首先用电动砂轮修剪压型钢板，然后用绳子将钢板绑好并通过自制钢笼梯子顶端的滑轮吊拉到2-4厂房南侧外围墙面（墙面最低端离地约20米高），杨x、江xx、吕xx3名工人通过自制钢笼梯子爬到墙面并用电钻打自攻螺丝固定压型钢板。由于作业过程中需要临时用电，工人先用插排从2-4厂房配电箱接出电源，再用另一插排将电源接入至自制钢笼梯子上端墙面作业工人处，以便在墙面处的工人作业使用，同时，为便于地面工人作业用电，又从自制钢笼梯子上端的插排处接入另一插排并通过自制钢笼梯子缠绕向下，延伸到离地面作业工人不远的地方。

7时25分，天空开始下雨。

8时34分，地面作业工人把第4块压型钢板吊拉到墙面时，雨越下越大。

8时36分，有人喊收工，在墙面上作业的杨x、吕xx、江xx就先后顺着自制钢笼梯子下爬收工。

8时37分左右，杨x下爬到2-4厂房南侧外围墙行车平台旁边时，就擅自钻出自制钢笼梯子，取掉挂在钢笼梯子的安全扣，准备手抓厂房外墙的金属檩条横跨至车间行车平台，杨宾左手接触金属檩条时，被电击，并大喊“有电”。

8时39分左右，地面作业人员杨宏元发现杨宾触电，立刻跑到2-4厂房配电箱关闭漏电保护开关，杨宾随即坠落到地面。

   （五）事故现场情况

事故发生时，天在下雨，死者坠落前位置离地面约24米，吊车吊着自制钢笼梯子，自制钢笼梯子用麻绳固定在厂房屋顶，自制钢笼梯子悬空离地约3厘米，施工用的插排线缠绕在自制钢笼梯子上。

   （六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。死者杨x，男，汉族，36岁；身前系旺新宸公司工人。事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故造成直接经济损失127万元。

二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，区应急局指挥中心于当日10时接到群众来电告知川东船舶公司一施工处，有一工人高处坠落死亡，指挥中心立即指派专人前往事故现场查明情况，区公安局、区经济信息委、高新区、川东船舶公司、长江监理公司、外建公司项目部、旺新宸公司等单位相继赶到事故现场进行救援和应急处置。外建公司于11时3分向区应急局上报了事故信息，高新区于11时39分向区应急局上报了事故信息，区应急局及时向区委区政府、市应急局上报了事故信息。

   （二）事故现场应急处置情况

现场录像显示，杨x于4月12日8时37分发生高处坠落后，无人对其采取急救措施，现场工人皆茫然等待救援，9时整，涪陵中医院医护人员到达现场，经抢救无效，判定伤者杨x死亡，外建公司于9时55分向110报警，随后区应急局、区经济信息委、高新区和辖区派出所相继赶到事故现场了解事故发生经过及原因，指导应急处置，并积极善后。

   （三）医疗救治及善后情况

经涪陵中医院医护人员现场抢救，杨x因伤事过重，抢救无效死亡。旺新宸公司积极善后，4月17日与死者家属达成一次性赔偿协议，目前已赔偿到位。

   （四）事故应急处置评估情况

在本次应急救援处置过程中，外建公司和旺新宸公司存在救援缓慢，发生事故后均未及时拨打120急救电话，外建公司和旺新宸公司对伤者杨宾未做任何急救抢救措施。

高新区和区级相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急救援处置工作开展有序，指导事故善后工作有力，确保了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析

   （一）直接原因分析

经现场查勘和调查分析，调查组认为造成此次事故的直接原因：杨x因下雨作业收工，下爬自制钢笼梯子时，擅自从自制钢笼梯子钻出，解掉安全带安全扣，横跨至行车平台，左手前臂内侧接触到厂房外墙的金属檩条，因地面作业工人使用的插排有破损，雨水进入插排，导致插排外壳带电，插排缠绕在自制钢笼梯子上，以致自制钢笼梯子上整体带电，电流从自制钢笼梯子流经杨宾和金属檩条从而对地导通，从而造成杨宾触电坠落。

   （二）事故相关鉴定情况

重庆骏安注册安全工程师事务所有限责任公司鉴定意见（2023年6月15日）：重庆对外建设（集团）有限公司在对重庆川东船舶重工有限责任公司2-4厂房外墙安装压型钢板高空户外作业时，突遇降雨，捆绑在自制钢笼梯子上的插排打湿漏电，杨x从带电自制钢笼梯子上段向旁边厂房行车平台撤离时，左手前臂内侧接触到厂房外墙板固定的金属檩条发生对地触电，加之20多米高空户外作业没有安装和使用防坠器，杨x触电约2-3分钟后从高处坠落死亡。

   （三）间接原因分析

旺新宸公司安全生产主体责任落实不到位。未建立健全安全生产管理制度，违规制造并使用钢笼施工，未及时发现和消除插排漏电隐患，特种作业人员无证上岗。

外建公司安全生产主体责任及监管责任落实不到位。专项施工方案未经审批同意就施工，临时用电管理不规范，未严格落实安全风险分级管控制度，未及时发现和消除插排漏电隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

   （一）事故相关单位

1.旺新宸公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现：

   （1）无安全生产规章制度和操作规程。

   （2）违规制造和使用自制钢笼施工。

   （3）未建立全员安全生产责任制。

   （4）未制定安全生产教育和培训计划。

   （5）未建立并落实安全风险分级管控制度。

   （6）未按规定进行安全检查，未及时发现和消除此次事故插排漏电的隐患。

   （7）特种作业人员无特种作业资质。

2.外建公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现：

   （1）《起重吊装专项施工方案》未经监理单位和建设单位审核和同意就擅自对重庆川东船舶重工有限责任公司2-4厂房南墙外侧外围墙面进行安装压型钢板施工。

   （2）未编制施工现场临时用电方案。

   （3）未对使用钢笼施工进行安全风险分级，未按照安全风险分级采取相应的管控措施。

   （4）未按规定进行安全检查，未及时发现和消除此次事故插排漏电的隐患。

3.川东船舶公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现：

   （1）未参与施工总承包单位《起重吊装专项施工方案》审批，在日常安全检查中未发现施工单位违规施工的行为。

   （2）未对施工单位施工临时用电进行协调、管理。

   （二）有关监管部门

1.区经济信息委。作为川东船舶公司的行业主管部门，涪陵区经济信息委在日常执法检查中未严格履行行业安全监管责任。未贯彻落实《关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（渝安委﹝2023﹞3号）和《关于扎实开展委外作业安全管理专项整治的通知》（涪安办发〔2023〕15号）文件精神，既未将川东船舶公司委外作业列入台账，执法人员于今年1月29日、2月27日、4月4日分别对川东船舶公司开展了执法检查，但均未按要求对其委外作业进行检查。

2.高新区。作为辖区企业安全属地管理部门，在落实“三必管三必须”上不力。《涪陵高新区2023年安全生产监督检查计划》（涪高新发〔2023〕6号）把所辖企业监督检查任务全部交由高新区安全环保部负责，实际上高新区经济运行部才是负责辖区工业企业的管理主管部门；高新区未严格贯彻落实《关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（渝安委﹝2023﹞3号）和《关于扎实开展委外作业安全管理专项整治的通知》（涪安办发〔2023〕15号）文件要求，执法人员对川东船舶公司进行了执法检查中从未对其委外作业进行检查。

五、对责任单位和责任人的处理建议

   （一）因在事故中死亡免予追究责任人员

杨x，生前系旺新宸公司作业工人，安全意识淡薄，擅自钻出自制钢笼梯子并解掉安全带安全扣，导致触电坠落，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究相关责任。

   （二）建议移送司法机关处理的人员

牟xx，旺新宸公司主要负责人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，未组织教育和培训计划，未建立并落实安全风险分级管控制度，未及时消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项[1]的规定，导致发生生产安全事故，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

   （三）对有关公职人员的处理建议

1.刘xx，区经济信息委经济运行科科长，负责该科室日常管理工作。作为经济运行科负责人，在执法检查中未贯彻落实《关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》和《关于扎实开展委外作业安全管理专项整治的通知》文件要求，既未将川东船舶公司委外作业列入委外作业台账，也未在执法检查中对其委外作业进行检查，存在失职行为，建议由区经济信息委党委给予其提醒谈话处理。

2.陈x，区经济信息委副主任，分管经济运行科。作为经济运行科分管领导，对委外作业安全管理专项整治不重视，对其分管的

经济运行科日常执法检查疏于监管，未严格履职，建议由区经济信息委党委给予其提醒谈话处理。

3.樊xx，高新区经济运行部部长，负责经济运行部全面工作。作为经济运行部部长，在执法检查中未贯彻落实《关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》和《关于扎实开展委外作业安全管理专项整治的通知》文件要求，既未将川东船舶公司委外作业列入委外作业台账，也未在执法检查中对其委外作业进行检查，存在失职行为，建议由高新区党工委给予其提醒谈话处理。

4.谭x，高新区管委会副主任，分管高新区经济运行部。作为高新区分管工业企业工作的领导，对管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全理解不深刻，对分管行业的安全生产管理不重视，一味认为企业安全生产管理工作由高新区安全环保负责，未督促分管部门严格履行安全生产管理职责；对委外作业安全管理专项整治不重视，对经济运行部日常检查疏于监管，存在失职行为，建议由高新区党工委给予其提醒谈话处理。

   （四）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.对责任单位的处理建议

   （1）旺新宸公司，作为专业的劳务分包单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未建立安全生产规章制度和操作规程，违规使用自制钢笼施工，未建立全员安全生产责任制、安全生产教育和培训计划、安全风险分级管控制度，未及时发现和消除插排漏电的隐患，特种作业人员无证上岗，其行为违反《安全生产法》第二十八条第一款[2]、第三十条第一款[3]、第四十一条第一款[4]和第二款[5]的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第  一百 十四条第一项[6]的规定对其进行调查处理。     

   （2）外建公司，作为施工总包单位，未严格落实企业安全生产主体责任。《起重吊装专项施工方案》未经监理单位和建设单位审核和同意就擅自对重庆川东船舶重工有限责任公司2-4厂房南墙外侧外围墙面进行安装压型钢板施工，未编制施工现场临时用电方案，未对使用的自制钢笼施工进行安全风险分析并制定管控措施，未及时发现和消除插排漏电隐患，应急救援迟缓，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款、《安全生产法》第四十一条第一款和第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其进行调查处理。

   （3）川东船舶公司，作为建设单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未对施工总承包单位的《起重吊装专项施工方案》审批，在日常安全检查中未发现并消除施工单位违规施工行为，未对施工单位临时用电安全有效协调、管理，未派专人对施工作业进行安全检查与协调。建议移交区经济信息委对其进行调查处理。

2.对责任人的处理建议

   （1）王x，工程项目经理部项目经理，未严格履行项目负责人安全生产管理职责，项目实际负责人是技术经理黄祥云，建议由移送区住房城乡建委对其进行调查处理。

   （2）黄xx，外建公司工程项目经理部技术负责人，该项目实际负责人，明知《起重吊装专项施工方案》未经监理单位和建设单位审核和同意而允许项目施工；明知作业工人违规使用自制钢笼施工未制止；未严格审核特种作业人员作业资质，造成特种人员无证上岗，其行为违反了外建公司《安全生产管理制度》的相关规定[8]，对事故的发生负有责任，建议移送区应急局对其进行调查处理。

   （3）聂x，长江监理公司工程项目总监理工程师，未对《起重吊装专项施工方案》进行审核，其行为违反了长江监理公司《重庆川东船舶重工有限责任公司移民安置区综合帮扶房屋安全隐患消除工程项目监理规划》的规定，对事故的发生负有责任，建议移送区应急局对其进行调查处理。

   （五）监管部门处理建议

1.责成区经济信息委向区政府作深刻检查。

2.责成高新区管委会向区政府作深刻检查。

六、事故的主要教训

   （一）川东船舶公司、长江监理公司、外建公司和旺新宸公司要深刻汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，建立健全各种规章制度和操作规程，严格执行工程安全管理制度，加强对建设项目安全工作的监督、检查工作。

   （二）外建公司和旺新宸公司要严格按照施工组织设计和专项方案进行施工，对不按施工组织设计和专项方案施工的行为要及时采取有效措施制止。

   （三）外建公司和旺新宸公司要加强对特种作业人员进行资质审查，还应加强对进场作业人员和设备的管理，做好安全技术交底和教育培训工作，发现事故隐患应及时整改到位。

七、事故整改和防范措施建议

针对本次事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实

落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故发生，建议如下：

   （一）工程的各参建单位要按照“四不放过”原则，分别召开公司及项目部管理人员大会，对本次事故发生的原因、责任进行认真剖析，严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，完善安全制度，增添安全措施，扎实整改突出问题，坚决防止和遏制事故发生。

   （二）工程的各参建单位要对建设工地施工现场各个环节、各个作业点进行一次全面细致的安全隐患排查，严格施工方案的审、严格施工临时用电管理、严格遵守作业操作规程，发现安全隐患要进行彻底整改，及时消除施工安全隐患。

   （三）区经济信息委和高新区管委会要履行好行业主管和属地监督管理职责，条块结合，加强对川东船舶公司的安全监管，督促企业落实好安全生产主体责任，加大监管力度，严防类似事故的再次发生。

附件：涪陵高新区重庆川东船舶重工有限责任公司移民安置区综合帮扶房屋安全隐患消除、道路及管网完善（外场附属）工程“4·12”一般触电事故调查组成员名单

涪陵高新区重庆川东船舶重工有限

责任公司移民安置区综合帮扶房屋

安全隐患消除、道路及管网完善  

（外场附属）工程“4·12”一般触电

事故调查组              

  2023年9月1日