2023年6月19日9时57分许，湖南鸿源电力建设有限公司在重庆市涪陵区白涛哨楼村110kV中化N2~N5段线路迁改工程回收废旧导线时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约116.5万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，组成由区公安局、区应急局、区总工会等部门参加的“涪陵白涛110kV中化N2~N5段线路迁改工程“6·19”一般物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、问询谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了整改和防范的措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因工人违章操作而造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下： 

一、事故基本情况

   （一）工程概况

110kV中化N2~N5段线路迁改工程位于重庆市涪陵区白涛，工程内容：本体：迁改110kV中化线#2-#5段杆塔及导地线。需新建杆塔8基，利旧1基耐张塔（中化线N02，基础需新建），其中双回路耐张塔3基，双回路直线塔5基。新建线路长2km，导线采用JL3/G1A-240/30钢芯高导电率铝绞线，地线采用两根24芯OPGW-90光缆。同时需拆除原线路角钢塔2基（3#、4#），拆除原线路长约1.85km。

计划开工日期为2023年1月28日，工期天数73天，工程合同价为185余万元。

   （二）事故相关单位情况

1.建设单位：重庆涪陵聚龙电力有限公司，法定代表人：王勇;统一社会信用代码：915001026608901334;类型：有限责任公司;成立日期：2007年5月23日;住所：重庆市涪陵区鹤凤大道19号品鉴硅谷园10幢3-1厂房;注册资本：贰亿叁仟万元整，经营范围：水力、火力发电及电力销售；电力设备及其输电线路的维修、安装等。

2.监理单位：四川公众项目咨询管理有限公司，法定代表人：王成松;统一社会信用代码：91510000709166841H;类型：有限责任公司;成立日期：1999年3月29日;住所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区府城大道西段399号6号楼9楼；注册资本：壹亿零伍拾万元整;经营范围：工程监理、计算机服务业、通信设备的制造、招投标代理、工程咨询等。

3.施工单位：湖南鸿源电力建设有限公司，法定代表人：旷长申;统一社会信用代码：9143130079238243XW;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）;成立日期：2006年9月8日;住所：湖南省娄底市娄星区新星南路与月塘交汇处东北角2栋8楼;注册资本：壹亿陆仟捌佰捌拾捌万元整，经营范围：输变电工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级、电力工程施工总承包叁级等。

以上企业证照均在有效期内。

   （三）事故相关单位安全管理情况

1.重庆涪陵聚龙电力有限公司，设有综合管理部、安全环保部、电力调度运行中心、检修维护中心、建设管理中心等部门，制定有《安全生产责任制度（修订）》《安全生产管理规定（修订）》《委外项目安全管理办法（修订）》等制度，110kV中化N2~N5段线路迁改工程是由建设管理中心负责安全监管，公司在施工前开展了安全技术交底，并委派代表每天对项目进行安全巡查，编写工程建设日志。

2.四川公众项目咨询管理有限公司，公司总部位于四川省成都市高新区，有500余人，公司设有财务部、综合部等部门，重庆分公司位于重庆市渝北区新牌坊，有200余人。公司成立了110KV中化N2~N5段线路迁改工程监理项目部，配备了总监理工程师1名、专业监理工程师1名和监理员3名，编制有《监理规划》《监理实施细则》等文件，监理项目部对施工全过程进行了监理。

3.湖南鸿源电力建设有限公司，公司总部位于湖南省娄底市，重庆片区固定管理人员有10人，2023年1月30日成立了110KV中化N2~N5段线路迁改工程施工项目部，2023年5月15日施工项目部申请变更项目经理、技术负责人和安全员。公司制定有《安全生产管理制度》《绞磨机操作规程》等制度规程。日常管理中，项目部管理人员严格执行作业票制度，以及认真落实作业前开班会、作业中隐患排查等安全相关工作。

   （四）事故发生经过

2023年6月19日9时许，湖南鸿源电力建设有限公司现场管理刘xx带领潘xx、赵xx、张x等8名工人在涪陵区白涛哨楼村三社半山腰回收废旧导线。

9时30分许，刘xx操作绞磨，张x负责口头传递作业指令（因对讲机无法使用，作业点指令无法传递），潘xx和赵xx还有其他工人在卷线平台负责回收废旧导线。

9时57分许，潘xx等到导线夹口夹住废旧导线从山上拉到卷线平台时，就大声呼喊停止绞磨，张x因绞磨噪音大，未听到呼喊的停止指令，就未及时传递指令，刘xx（距离卷线平台90余米）一直在操作绞磨拖拽废旧导线，当导线滑车被导线夹口卡住时，潘xx就前往导线滑车查看情况，此时导线滑车被绞磨硬拉而破损，导线夹口突然弹出击中潘xx（距离导线滑车1.4米）头部和赵xx（在卷线平台，距离导线滑车8米）面部。

   （五）事故现场情况

事故现场位于涪陵区白涛哨楼村三社半山腰，废旧导线从倒塌的废旧铁塔上拆除，导线滑车固定在树干上，以导线滑车为基准时，死者潘xx距离基准点1.4米，伤者赵xx距离基准点8米，绞磨机距离基准点90余米。

   （六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，1人受伤。死者潘xx，男，61岁，重庆市涪陵区焦石镇人；身前系湖南鸿源电力建设有限公司回收废旧导线工人。伤者赵xx，男，65岁，重庆市涪陵区焦石镇人；系湖南鸿源电力建设有限公司回收废旧导线工人。

直接经济损失约116.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，9时59分，区120调度指挥中心接到急救电话，立即调度白涛卫生院的救护车前往救援。现场管理刘长勇立即向公司汇报事故情况。10时19分，区公安局指挥中心接到报警电话，立即指派白涛派出所赶赴现场。10时30分，区应急局值班室接到事故信息后，立刻向区经济信息委、白涛新材料科技城、白涛街道核实情况，并派出区应急管理执法支队前往现场，同时向区委、区政府及时书面上报事故情况。

   （二）事故现场应急处置和善后情况

10时19分，白涛派出所到达事故现场。10时22分，白涛卫生院到达事故现场，当场确认潘xx已死亡，随组织现场工人将伤者赵xx抬下山救治。白涛街道、区应急管理执法支队先后到达事故现场，向工人了解事故情况并进行现场勘验。12时10分许，区经济信息委和重庆涪陵聚龙电力有限公司相关管理人员到达事故现场。

事发后，白涛街道积极安抚死者家属情绪，当晚湖南鸿源电力建设有限公司和死者家属就赔偿事宜谈妥，6月20日签订了调解协议书，并完成了善后赔偿相关工作。

   （三）事故应急处置评估情况

湖南鸿源电力建设有限公司、白涛街道和政府相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，确保了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析

   （一）直接原因分析

经现场查勘和调查分析，调查组认为造成此次事故的直接原因：一是人的不安全行为。工人使用绞磨收拉废旧导线时未佩戴安全帽，又违规站在拉磨尾绳线圈内。二是物的不安全状态。作业现场的对讲机无法使用，未能及时传递停止绞磨的作业指令，导线滑车被导线夹口卡住，绞磨一直在工作，导线滑车破损造成导线夹口弹出。

   （二）间接原因分析。

湖南鸿源电力建设有限公司未对回收废旧导线工人进行三级教育、安全技术交底、未告知风险因素和防范措施；未纠正现场作业人员没有佩带安全帽的行为；未及时发现并消除绞磨操作时工人违规站在拉磨尾绳线圈内的事故隐患。

四川公众项目咨询管理有限公司未按规定对废旧导线回收作业进行监理；未督促湖南鸿源电力建设有限公司对回收废旧导线工人进行安全生产教育和培训；未组织召开监理例会，未对监理人员进行监理规划交底和相关管理制度、标准、规程规范的培训。

四、有关责任单位存在的主要问题

   （一）事故单位

湖南鸿源电力建设有限公司，未落实生产安全主体责任。

1.未对回收废旧导线工人进行安全生产教育和培训、未保证其具备必要的安全生产知识，工人未掌握本岗位的安全操作技能就安排其上岗。

2.未告知回收废旧导线工人作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.违反《绞磨机操作规程》。一是利用树木作受力锚桩；二是绞磨时未确保通讯畅通；三是拉磨尾绳的人员应位于绳圈外侧，不得站在绳圈内。

4.未监督、教育回收废旧导线工人佩戴、使用安全帽。

5.未及时发现并消除绞磨操作时工人违规站在拉磨尾绳线圈内的事故隐患。

   （二）有关监管部门

1.行业监管

华中能源监管局主要职责是监管电力市场运行，规范电力市场秩序，负责除核安全外的电力运行安全，电力建设工程施工安全、工程质量安全的监督管理，承担电力等能源行政执法工作，依法查处违法违规行为等。涪陵区的电力建设工程属于华中能源监管局监管，因工程量小，但此次110kV中化N2~N5段线路迁改工程没有被华中能源监管局纳入其监管范围。当前，涪陵区也没有对应和承接华中能源监管局职能的部门，小型电力建设工程项目的行业监管在我区存在一些空档。

2.属地监管

110kV中化N2~N5段线路迁改工程，经区规资局核查位于涪陵区白涛街道哨楼村3社，属于白涛街道的辖区范围，但白涛街道未对该工程进行属地监管，其原因：一是白涛街道哨楼村3社已被白涛新材料科技城（原白涛园区）征用，白涛街道于2010年对哨楼村3社实施全征全转；二是该工程建设的《方案路径图》是由白涛新材料科技城（原白涛园区）2022年8月审核的，白涛街道无从知晓该工程建设。实际工作中，白涛新材料科技城（原白涛园区）也对该工程建设实施监管，一是对该工程建设前期介入管理是因为该迁改工程要为其辖区企业供电而进行工作上的协调；二是该工程建设未在其红线规划范围内，不在其监管的范围。故白涛新材料科技城（原白涛园区）也没有履行对该工程建设的属地监管责任。属地监管存在相互推诿。

五、对责任单位和责任人的处理建议

   （一）对事故有关责任单位的行政处罚建议。

湖南鸿源电力建设有限公司，作为施工单位，未对工人进行安全生产教育和培训，未督促工人执行本单位的《绞磨机操作规程》，未告知工人作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施，未监督、教育从业人员佩戴、使用安全帽，未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急局对其进行行政处罚。

   （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议。

旷xx，湖南鸿源电力建设有限公司重庆片区负责人，未严格实施本单位的操作规程和安全生产教育，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二项、第三项、和第五项的规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急局对其进行行政处罚。

魏x，110KV中化N2~N5段线路迁改工程监理项目总监理工程师，未安排监理员对回收废旧导线作业进行监理，未督促湖南鸿源电力建设有限公司对回收废旧导线工人进行安全生产教育和培训，未组织召开监理例会，未对监理人员进行监理规划交底和相关管理制度、标准、规程规范的培训。其行为违反《110KV中化N2~N5段线路迁改工程监理规划》8.1和《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项的规定，对事故发生负有责任，根据《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项的规定，建议由区应急局对其进行行政处罚。

六、对行业和属地监管的建议

一是根据《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝委发〔2017〕15号）文件明确，市经济信息委配合华中能源监管局做好电力运行安全监督管理，市能源局配合华中能源监管局开展电力建设工程施工安全监督管理。对标对表国家部委和市级部门职能职责，结合“三定”方案，安全生产“三管三必须”原则，建议区安委办按领域归口、业务相近的原则，尽快明确我区电力工程建设的安全生产监督管理部门。

二是建议白涛街道严格按照《关于进一步明确涪陵区安全生产重点领域监管职责的通知》（涪安委发〔2022〕13号）文件要求，以规划红线为准，明确辖区监管范围，梳理辖区内的在建工程，积极履行属地监管职责。

七、事故整改和防范措施建议

针对本次事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，建议如下：

一是各参建单位要按照“四不放过”原则，分别召开公司及项目部管理人员、全体员工大会，认真对本次事故发生的原因、责任进行认真剖析，严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，对所建工程进行一次全面的隐患排查和整治，防止类似事故发生。

二是湖南鸿源电力建设有限公司要严格按照国家法律法规和标准规范进行施工，切实履行施工单位的安全主体责任，尤其是要认真开展工人上岗前的安全生产教育和培训、告知工人作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施，提高工人安全意识。

三是四川公众项目咨询管理有限公司要按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，严格履行监理职责，全面加强公司及各个项目监理部的安全生产责任制度建设，严格督促施工单位按照国家法律法规及工程建设强制性标准组织施工。

四是白涛街道要按照属地管理原则，全面清理辖区的建设工程，履行好属地监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，加大监管力度，严防类似事故的发生。

五是区安委办要以明确我区电力建设工程行业监管为契机，进一步厘清全区部分重点领域的监管职责，强化和落实安全生产监管责任，消除监管盲区，压实监管责任，防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命和财产安全，促进全区安全生产环境持续发展。

 附件：涪陵白涛110kV中化N2~N5段线路迁改工程“6·19”一般物体打击事故调查组成员名单

涪陵白涛110kV中化N2~N5段  

线路迁改工程“6·19”      

一般物体打击事故调查组      

2023年9月27日