2023年1月28日，重庆大业昶阅新型建材有限公司在巡检设备时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失141万元。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下： 

一、事故单位基本情况

名  称：重庆大业昶阅新型建材有限公司

类  型：有限责任公司

住  所：重庆市涪陵区珍溪镇新苑路60号附1号

法定代表人：蒲程历

注册资本：伍佰万元整

成立时间：2018年10月29日

营业期限：2018年10月29至永久

经营范围：许可项目包括道路货物运输；一般项目包括研发、销售新型建材（不含危险化学品）；货物装卸；仓储服务（不含危险化学品）；货物信息咨询，陆地管道运输等。

二、事故发生经过及应急处置情况

   （一）事故发生经过

 2023年1月28日8时许，重庆大业昶阅新型建材有限公司技术装备部部长召开运行班所有人员开晨会。8时20分许，陆运平台班组长何xx召集组员徐xx、杨xx等4人开班组会，告知作业范围、作业风险，进行安全交底，并开具作业票。  10时许，何xx、徐xx和杨xx开始对陆运平台三通阀设备进行检查。10点5分许，徐xx佩戴安全带从皮带口进入三通阀内部检查导料斗螺丝固定情况，杨xx在三通阀斜溜筒观察口监护徐xx作业，杨xx先后三次向徐xx确认了安全带挂钩是否挂牢靠，徐xx均回答挂好了。10点8时许，徐xx从三通阀直溜筒坠入料仓（坠落垂直高度10余米）。

   （二）应急处置情况

事故发生后，何xx立即拨打了120急救电话，并向公司领导汇报事故情况，随即立刻组织组员工下料仓将徐xx背出来。10点18分许，将徐xx送上珍溪卫生院的救护车。11点42分许，徐xx经医院抢救无效死亡。

事故发生后，公司反应迅速，立即组织人员施救，送往医院及时，妥善地与死者家属达成了赔偿协议。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者徐xx，男，34岁，身份证住址：重庆市涪陵区南沱镇，生前系重庆大业昶阅新型建材有限公司工人。

事故造成直接经济损失141万元。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1.直接原因

徐xx作业时未使用安全绳，未正确使用安全带；三通阀设备没有防坠设施，存在安全隐患。

2.间接原因

重庆大业昶阅新型建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是隐患排查不到位，未排查出三通阀设备存在安全防坠措施缺失的事故隐患；二是未设置安全警示标志，三通阀设备是受限空间，作业存在较大危险，未在明显位置设置安全警示标志；三是监护人确保安全防护措施落实不到位，工人在三通阀内部作业存在高处坠落风险，未使用安全绳，现场监护人未制止；四是作业许可管理制度滞后，未明确审批的具体流程，制度内规定的作业票模板和实际使用的作业票不一致。

   （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆大业昶阅新型建材有限公司，作为生产经营单位，未在危险生产设备的明显位置设置安全警示标志，未及时排查并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定予以调查处理。

   （二）对责任人的处理意见

1.徐xx，系重庆大业昶阅新型建材有限公司工人，作业

时未使用安全绳，未正确使用安全带，违反《安全生产法》第五十七条规定，对本次事故负有责任，因在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.夏x，系重庆大业昶阅新型建材有限公司副总经理，公司实际负责人，作为公司安全生产第一人责任，未及时修改公司的作业许可管理制度，不符合单位实际生产情况，落实隐患排查治理机制不到位，未及时消除生产安全事故隐患,违反《安全生产法》第二十一条第二款和第五款，对事故发生负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第九十五条第一项的规定予以调查处理。

2.杨xx，系重庆大业昶阅新型建材有限公司工人，作为徐xx作业现场的监护人，未确保徐xx安全防护措施的落实就允许其作业，违反了公司《有限空间作业管理制度》的规定，建议由重庆大业昶阅新型建材有限公司依据公司管理规定进行处罚。

   （三）对行业主管部门的处理意见

该事故单位的行业安全监管部门是区应急管理局。由于该事故单位不属于工贸八行业，也不是规模以上企业，按分级管理原则和“三个监管”协同原则，该公司以属地监管为主，故区应急管理局未将该企业纳入重点执法检查范围内。区应急管理局主要监管行业是非煤矿山、危化、烟花爆竹、冶金机械八行业，监管企业有465家，2023年，一是开展了执法检查101家次，发现隐患问题260条，已整改隐患181条；二是印发了相关行业的执法计划，开展“四涉一有限企业”专项检查以及各项常态化督查；三是各业务科室在企业群传达事故警示教育片、安全宣传片，要求企业开展安全教育培训学习。区应急管理局及相关人员已依法履行了法定监管职责，未发现追责问责的情形。

   （四）对属地监管单位的处理意见

该事故单位的属地监管单位是百胜镇人民政府，履行日常属地监管责任部门是百胜镇综合行政执法大队。执法大队按照《百胜镇2023年度安全生产监管执法计划》对重庆恒昇大业科技集团的张家湾矿山、大半山矿山，每月各开展执法检查1次，未对重庆恒昇大业科技集团下面的子公司（重庆大业昶阅新型建材有限公司、重庆大业建材有限公司）进行分项监管。建议百胜镇综合行政执法大队向百胜镇人民政府作出书面检讨。

六、防范措施及整改建议

   （一）重庆大业昶阅新型建材有限公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，及时增加三通阀设备的安全防坠设施，举一反三，强化安全生产主体责任落实；完善公司制度建设，要与时俱进，及时更新符合公司实际的规章制度；全面排查公司各领域的安全风险和事故隐患，制定管控措施并积极落实，对有较大危险因素的生产车间、场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；提高工人的安全生产意识，加大对各班组人员的安全生产规章制度和操作规程的培训力度。

   （二）区应急管理局和百胜镇人民政府要严格履行行业主管和属地监管责任，全面清理辖区内所有企业，做到监管无盲区，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，杜绝类似事故的发生。

附件：重庆大业昶阅新型建材有限公司“1·28”一般高处坠落事故调查组成员名单

重庆大业昶阅新型建材有限公司  

“1·28”一般高处坠落事故调查组  

2023年10月7日