2023年5月17日9时25分许，浙江龙腾建设有限公司在涪陵区新妙镇发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，组成由区住房城乡建委、区公安局、区应急局、区总工会等部门参加的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、问询谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。

经调查认定，涪陵临港经济区韵达重庆涪陵快递物流基地B地块一标段工程“5·17”一般高处坠落事故是一起因特种作业人员无特种作业资质，高处作业时未系安全带且未正确佩戴安全帽而造成的一般生产安全责任事故。

现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）工程概况

韵达重庆涪陵快递物流基地项目B地块一标段工程（以下简称物流基地一标段工程）位于重庆市涪陵区新妙镇。

工程内容为：包括但不限于建筑、结构、装饰、强弱电、给排水、消防、暖通、厂区道路含厂区大门口至市政道路之间的道路、厂区内市政综合管网与城市市政管网连接安装等。

合同开工日期为2020年12月20日，计划竣工日期为2022年3月15日，工程合同价为1.2004亿元。

   （二）工程施工许可情况

该工程实际开工日期为2021年3月29日，截止事故发生时该工程未办理施工许可，区住房城乡建委于2021年3月25日审核同意为该工程项目提供提前技术服务。

   （三）事故相关单位情况

1.建设单位：重庆阔韵电子商务有限公司（以下简称阔韵公司），住所：重庆市涪陵区龙桥工业园区曾银大道1号综合服务楼2-35，法定代表人：蒋晓娟，主要经营范围：利用互联网销售计算机及配件、电子产品、办公用品等。

2.监理单位：浙江恒翔工程管理有限公司（以下简称恒翔公司），住所：浙江省杭州市萧山区经济技术开发区天辰国际广场5幢901室，法定代表人：倪小伟，主要经营范围：工程管理服务、计量技术服务、工程造价咨询业务、招投标代理服务、房地产咨询、承接档案服务外包等。

3.施工单位：浙江龙腾建设有限公司（以下简称龙腾公司），

住所：浙江省绍兴市越城区富盛镇倪家溇村工业园区，法定代表人：滕顺龙，统一社会信用代码：91330621MA288R1CX3，注册资本：10000万元，成立时间：2016年11月22日，主要经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、园林绿化工程等。

建筑业企业资质证书编号：D233124797。

资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包贰级等。

安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字﹝2018﹞049002。

以上企业证照均在有效期内。

   （四）事故相关单位安全管理情况

1.阔韵公司，无健全的组织机构，未建立安全生产管理相关制度，仅对物流基地一标段工程配置了项目经理，项目经理对项目进行了不定期的安全检查。

2.恒翔公司，该公司成立了项目监理机构，配备了总监、总监代、专监和监理员，今年以来，公司对该项目现场履行监理职责的仅有总监代和监理员，该公司项目监理机构每天基本上按要求对项目进行了安全检查。

3.龙腾公司，公司设置了安全管理机构，配备了安全管理人员，制定了安全管理制度，公司专门成立了物流基地一标段工程项目部，但项目经理长期不在岗，该项目实际负责人是该公司员工杨格，项目部未按规定配备配齐其他符合要求的管理人员，在日常安全管理中，项目部基本履行了安全检查和隐患排查治理。

   （五）事故发生经过

2023年5月17日7时20分，龙腾公司水电班组班组长郭x和作业工人徐xx、张xx在物流基地一标段工程车间外墙侧面安装排水管，徐xx在排水管顶端作业，郭x在排水管中间作业，张xx在排水管下端室外雨棚棚顶处（离地约7米高）作业。

8时左右，作业中的一根排水管在工人安装过程中因固定不牢脱落砸到室外雨棚，导致室外雨棚一处彩钢瓦凹陷损坏，于是张xx另找一块完好彩钢瓦准备把损坏的彩钢瓦换掉，随即切割雨棚上损坏的彩钢瓦。

9时25分左右，郭x在地面操作升降车准备登上雨棚棚顶和张xx一起更换损坏的彩钢瓦时，张xx不慎从雨棚切割口处坠落至地面。

   （六）事故现场情况

张xx坠落前所在雨棚位置离地面约7米，雨棚上有约80×80cm的孔洞一个，另有一块切割下来的彩钢瓦，作业处旁边的雨棚上有散落未安装排水管，地面有1辆升降车处于作业状态，有死者生前佩戴的安全帽1顶和少许血迹。

   （七）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。死者张xx，男，汉族，50岁，身份证地址：重庆市涪陵区新妙镇，生前系龙腾公司作业工人。事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）核定事故造成直接经济损失约140万元。

二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，10时57分，区应急局接临港经济区事故信息报告，第一时间派出区应急执法支队前往现场处置，区公安局、区住房城乡建委、临港经济区、阔韵公司、龙腾公司、恒翔公司等部门和单位接到事故信息后，相继赶到事故现场进行救援和应急处置。随即，区应急局及时向区委区政府、市应急局上报了事故信息。 

   （二）事故现场应急处置情况

5月17日9时25分许，张xx高处坠落受伤后，作业工友郭x迅速将其扶起安抚救援，9时29分，施工项目部安全员杨xx即拨打120急救电话，9时33分，新妙中心卫生院医护人员到达事故现场，对伤者张xx进行抢救，现场判定张xx死亡，9时45分许，施工项目部现场负责人别xx向110报警，随后区应急局、区住房城乡建委、临港经济区和辖区派出所等相继赶到事故现场了解事故发生经过及原因，指导应急处置，并积极善后。

   （三）医疗救治及善后情况

经新妙中心卫生院医护人抢救，医护人员当场判定张xx死亡。龙腾公司积极善后，当天就与死者家属达成一次性赔偿协议，目前已赔偿到位。

   （四）事故应急处置评估情况

在本次应急救援处置过程中，龙腾公司第一时间拨打120急救电话，对伤者进行了及时抢救，伤者经抢救无效死亡后，龙腾公司积极善后。

临港经济区和区级相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急救援处置工作开展有序，指导事故善后工作有力，确保了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析

   （一）直接原因分析

经现场查勘，结合区建设工程施工安全服务站技术分析，事故调查组认为造成此次事故的直接原因:

工人张xx对室外受损雨棚进行更换作业时，未按规定系挂安全带，且未正确佩戴安全帽，更换损坏的彩钢瓦换掉时失稳，从雨棚洞口处坠落至地面致死。

   （二）间接原因分析

一是施工单位未按规定进行安全生产教育和培训，也未按规定进行安全技术交底，作业工人安全意识淡薄。

二是施工单位对特种作业管理不严，无特种作业资质的作业人员非法作业。

三是施工单位未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

四是监理单位未审查项目负责人和特种作业人员的从业资格，未审查施工单位安全生产教育培训开展情况。

四、有关责任单位存在的主要问题

   （一）事故单位

1.龙腾公司：

安全生产主体责任落实不到位。

（1）未严格按照规定对工人进行安全生产教育和培训。

（2）未严格按照规定对工人进行安全技术交底。

（3）未对施工现场作业进行安全风险分级，未按照安全风险分级采取相应的管控措施。

（4）未及时发现和消除张天明高处作业时，未系挂安全带，且未正确佩戴安全帽的安全隐患。

（5）特种作业人员无特种作业资质。

2.恒翔公司：

安全生产主体责任落实不到位。

（1）未按要求审查项目负责人杨x和特种作业人员张xx的从业资格。

（2）未按要求审查施工单位安全生产教育培训开展情况。

（3）未及时发现和消除张天明高处作业时，未系挂安全带，且未正确佩戴安全帽的安全隐患。

   （二）有关监管部门

1.区住房城乡建委。建筑施工行业主管部门，具体履行行业安全监管责任的是其下属事业单位区建设工程施工安全服务站，在履行安全监管责任时，未严格履行行业安全监管责任。区住房城乡建委2023年度建筑施工安全生产监督检查工作计划要求每两个月对在建项目开展不少于 1 次全覆盖检查，今年直至事故发生前区建设工程施工安全服务站只于2月16日对物流基地一标段工程进行了1次检查，未达到相应的安全生产监督检查工作计划规定的检查频次。

2.临港经济区。属地管理部门，履行辖区建筑施工安全监管职责的是规划建设处，未将2023年度检查计划上报临港经济区管委会正式发布，今年直至事故发生前对物流基地一标段工程开展了5次检查，均未发现任何问题，发现问题的意愿和能力不强，在履行安全生产属地监管责任中，安全生产监督检查有重形式、轻结果、执法不严格现象较突出。

五、对责任单位和责任人的处理建议

   （一）免予追究责任人员

张xx，生前系龙腾公司作业工人，安全意识淡薄，作业时未系挂安全带，且未正确佩戴安全帽，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究相关责任。

   （二）对有关公职人员的处理建议

1.何x，临港经济区规划建设处处长，负责规划建设处全面工作，作为规划建设处处长，未按规定报批年度检查计划，在日常安全检查中重形式轻结果，履职不到位，建议由临港经济区管委会对其进行提醒谈话。

2.徐x，区建设工程施工安全服务站工作人员，作为物流基地一标段工程项目主监，未按区住房城乡建委2023 年度建筑施工安全生产监督检查工作计划要求对物流基地一标段工程项目进行检查，存在失职行为，建议由区住房城乡建委对其进行提醒谈话。

   （三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.对责任单位的处理建议

（1）龙腾公司，作为施工单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未严格按照规定对工人进行安全生产教育和培训，未严格按照规定对工人进行安全技术交底，未对施工现场作业进行安全风险分级，未按照安全风险分级管控采取相应的管控措施，未及时发现和消除张天明未系挂安全带，且未正确佩戴安全帽的安全隐患，特种作业人员无特种作业资质，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其进行行政处罚。

（2）恒翔公司，作为监理单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未按要求审查项目负责人杨x和特种作业人员张xx的从业资格，未按要求审查施工单位安全生产教育培训开展情况，未及时发现和消除张xx未系挂安全带，且未正确佩戴安全帽的安全隐患，其行为违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十七条第一款第一项和第五项、《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定对其进行行政处罚。

（3）阔韵公司，作为建设单位，于2022年6月7日取得该工程《建设工程规划许可证》，但一直未办理该工程的施工许可手续，建议由区住房城乡建委对其进行调查处理。

2.对责任人的处理建议

（1）杨x，物流基地一标段工程实际负责人，未严格按照规定落实对施工队伍的安全生产教育和培训，未严格落实特种作业人员持证上岗的管理工作，未及时纠正张天明的违章行为，其行为违反了龙腾公司《各级管理人员安全生产责任制》的规定，建议由区应急局对其进行调查处理。

（2）周xx，物流基地一标段工程项目部项目经理，未严格履行项目负责人安全生产管理职责，项目实际负责人是杨格，

建议由区住房城乡建委对其进行调查处理。

   （四）监管部门处理建议

责成区住房城乡建委向区政府作深刻检查。责成临港经济区管委会向区政府作深刻检查。

六、事故整改和防范措施建议

针对本次事故暴露出来的问题，为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，建议如下：

   （一）工程的各参建单位要按照“四不放过”原则，分别召开公司及项目部管理人员、全体员工大会，对本次事故发生的原因、责任进行认真剖析，严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，完善安全制度，增添安全措施，加强安全检查，积极排查事故隐患，扎实整改突出问题，坚决防止和遏制类似事故发生。

   （二）参建单位要扎实开展一次全面细致的风险研判和安全隐患排查，彻底消除施工安全隐患，并督促相关岗位严格遵守特种作业操作规程。

   （三）参建单位要加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。严格要求特种作业人员必须经专门的安全作业培训，持证上岗。

   （四）区住房城乡建委和临港经济区管委会要按照行业监管和属地管理原则，条块结合，加强对在建工程的安全监管，督促工程建设相关企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，严防类似事故发生。

附件：涪陵临港经济区韵达重庆涪陵快递物流基地B地块一标项目“5·17”一般高处坠落事故调查组成员名单

涪陵临港经济区韵达重庆涪陵快递   

物流基地B地块一标项目“5·17”  

一般高处坠落事故调查组          

2023年9月27日