2024年10月29日7时30分许，在重庆市涪陵区珍溪镇**村3组，孙**雇佣的桉树采伐工人黄**在操作履带运输机（爬山虎）运输木料时，因操作不当，导致履带运输机一直倒退，不慎被抵伤，当场死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由区政府办公室、区公安局、区总工会、区应急管理局、区林业局、珍溪镇政府等部门和单位参加的涪陵珍溪“10·29”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加事故调查，区纪委监委机关派员列席事故调查相关会议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、问询谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分析了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，对事故暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，本次事故是一起工人在操作履带运输机运输木料时，因操作不当被该履带运输机倒退挤压致死的生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下。 

一、事故基本情况

   （一）涉事人员情况

1.曹**，男，汉族，身份证号：51230119730206****；住址：重庆市涪陵区珍溪镇**村8组；系桉树的购买者。

2.孙**，男，汉族，身份证号：51232419760823****；住址：重庆市丰都县三合街道平都大道东段***；系桉树砍伐的承揽人、履带运输机所有权人。

3.死者黄**，男，汉族，身份证号：51232419681016****；住址：重庆市丰都县包鸾镇***村6组；系履带运输机操作工。

   （二）林木采伐合作有关事宜

2024年9月27日，曹**与孙**签订《桉树采伐合同》，协议约定将涪陵区珍溪镇**村三组（具体界限曹**指定为准）的桉树砍伐发包给孙**，砍伐时间2024年9月至2024年12月底，曹**负责办理林木采伐砍伐许可证，孙**负责组织工人砍伐桉树及运输（运输到装车点并包含装车），并对采伐期间工人的安全负责。

   （三）林木采伐许可证办理情况

2024年7月2日，曹**以重庆市涪陵区珍溪镇**村村民委员的名义办理并取得了《林木采伐许可证》（涪林采字[2024]159号），批准内容为：珍溪镇**村3组467、1678地块采伐，东以白庙口为界，南以狮子垭口为界，西以回龙坝为界，北以马房为界；权属：集体；树种桉树，采伐类型主伐，采伐方式皆伐，采伐面积5.073公顷（株数5327株），采伐期限2024年7月3日至2024年12月30日。

   （四）涉事设备情况

涉事设备属于履带式运输机（图一），型号JY1200-5，产权人孙**；该设备长2.9米，宽1.5米，高1.47米，行走路径宽度1.2米，整机重量1200kg，最大承载质量3000kg，档位六进二退，离合器形式拉杆，转向装置拉杆式（硬连），转向方向离合器刹车片转向。事故发生时，装满木材的履带式运输机总质量为2690kg。

   （五）事故发生经过

2024年10月29日6时30分许，孙**雇佣的黄**、聂**、肖**等7名桉树砍伐工人吃完早饭，前往桉树伐区准备作业。6时50分许，黄**和聂**走到楞场，黄**准备将昨天装满木材的履带运输机开往装车场，黄**未站在脚踏板上启动履带运输机，履带运输机从楞场退到集材道（见图二A点）上没有停下来，黄**就一直跟着履带运输机后方往后退，退到废弃茅坑处，黄**就退到茅坑里，后背抵在茅坑的石壁上，前胸被履带运输机的履带和底盘钢架抵住，导致受伤。

   （六）事故现场情况

事故现场（图二）位于重庆市涪陵区珍溪镇**村3组，现场有一台装满木材的履带运输机，距离楞场约10.5米，车上装满木材；废弃茅坑深约0.8米，长约1.3米，宽约0.88米，距离楞场约18.7米；图中A为楞场与集材道交汇处，A至装车场方向的上坡路段坡度12%-22%，A至废弃茅坑下坡路段坡度12%-20%。

   （七）人员伤亡和直接经济损失情况

死者黄**，男，汉族，身份证号：51232419681016****；住址：重庆市丰都县包鸾镇***村6组。

直接经济损失暂约10万元，后续赔偿按司法程序进行。

二、事故应急处置和评估情况

   （一）事故现场应急处置及善后情况

事故发生后，现场工人立即拨打了120急救电话和110报警电话，并向孙**报告了相关情况。珍溪镇卫生院和珍溪镇派出所先后赶到现场进行救援和事故情况了解。7时40分许，黄**经抢救无效而死亡。

在珍溪镇政府的组织下，孙**与死者家属就善后赔偿初步达成协议，先行垫付了10万元，后续赔偿按司法程序进行。

   （二）事故应急处置评估情况

在本次应急处置过程中，孙**未编制和启动应急预案，但有及时报送事故信息，没有造成不良社会影响，应急处置责任基本落实；珍溪镇政府和相关职能部门接到事故信息后能在第一时间及时响应，应急处置责任落实到位。

三、事故原因及存在的问题分析

   （一）事故原因

经现场查勘和调查分析，事故调查组认为造成此次事故原因：一是黄**违背操作习惯未站在脚踏板上操作履带运输机；二是黄**操作履带运输机从楞场退到集材道上操作不当，未及时换挡致使履带运输机一直后退，导致自身被履带运输机挤压后死亡。

   （二）事故相关鉴定情况

《重庆市正港司法鉴定中心技术鉴定意见书》重庆市正港司法鉴定中心[2024]痕鉴专字第24号鉴定：履带式运输机的制动装置、转向装置、行走系统、传动系统未见异常，各操作杆件功能未见异常。

四、有关责任人员存在的主要问题

孙**，作为桉树砍伐的承揽人，未对黄**等砍伐工人进行作业安全培训和考核，只进行了口头教育；未对采伐现场安全进行监管，未安排专人指挥作业确保现场安全；未制定安全技术规程；未确保进入伐区的作业人员佩戴劳动防护用品；未及时发现并制止不熟悉履带式运输机操作的工人操作履带式运输机；未制定安全生产预案。

五、相关部门履职情况

   （一）区林业局

该事故单位的行业监管部门是区林业局，具体履行日常采伐监管的是森林资源科。按照《重庆市人民政府办公厅关于加强林木采伐管理的意见》（渝府办发[2014]169号）文件规定，林业主管部门对林木采伐不再实行伐前拨交、伐中检查和伐后验收等现场监管方式。区林业局采取审查采伐作业设计安全责任及措施，在核发林木采伐许可证时告知业主林木采伐自我监管安全生产责任，并让业主签署了林木采伐安全告知承诺书的方式进行监管。2024年3月制定了林木采伐安全生产年度检查计划，对商业型采伐进行“双随机”检查，截止10月，进行了13次现场安全监督检查。

   （二）珍溪镇人民政府

该事故的属地监管单位是珍溪镇人民政府，具体履行日常林业监管部门是珍溪镇产业发展服务中心。2024年，在林业监管方面，一是发现森林违法图斑6个，已全面整改；二是提高全民森林防火意识，开展典型森林火灾事故警示宣传教育，曝光重大森林火灾隐患和违法违规行为，粘贴禁火令和宣传标语180余张，发放森林防火宣传单8000余份，推送森林防火短信10万余条；三是排查整改森林火灾隐患，清理公路边沟枯枝杂草约30公里，清理隔离带约11.8公里，共排查隐患64处，整治隐患61处；四是推进松材线虫病疫木除治工作，落实专人负责松材线虫病疫情防控监管平台使用和管理，确保除治工作安全、有序推进；7月10日、8月30日、10月28日，珍溪镇产业发展服务中心均对曹胜琴的桉树采伐作业进行了安全隐患检查，并对发现的隐患责成整改。

经查，珍溪镇人民政府及其相关工作人员无需党纪政务追责问责的情形。

六、对责任单位和责任人员的处理建议

   （一）对责任人员的处理建议

黄**，作为履带运输机的操作人员，违背操作习惯未站在脚踏板上操作履带运输机；操作履带运输机退到集材道上操作不当，未及时换挡致使履带运输机一直后退，导致事故发生，对事故负有责任，鉴于在此次事故中死亡，建议免予责任追究。

孙**，作为桉树砍伐的承揽人，未对黄**等砍伐工人进行作业安全培训和考核，只进行了口头教育；未对采伐现场安全进行监管，未安排专人指挥作业确保现场安全；未制定安全技术规程；未确保进入伐区的作业人员佩戴劳动防护用品；未及时发现并制止不熟悉设备的工人操作履带式运输机；未制定安全生产预案，其行为违反了《珍溪镇**村桉树采伐作业设计》第九章安全防护措施、《森林采伐作业规程》（LY/T1646 2005）第5.3.2条和第9.10条的规定，造成 1人死亡的事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议移送区公安局对其进行调查处理。

   （二）其他处理建议

区林业局，经查2024年1月至10月，全区共办理林木采伐许可证556份，却只进行了13次现场安全监督检查，存在安全监管宽松软的情形，且未对本次事故涉及的《林木采伐许可证》（涪林采字[2024]159号）许可范围内的采伐作业进行安全监督检查，建议森林资源科向区林业局作出书面检讨。

七、事故整改和防范措施建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

   （一）采伐承揽人要严格执行林木采伐安全告知书、采伐作业设计安全责任及措施、《森林采伐作业规程》（LY/T1646 2005）等有关法律法规，加强对砍树人员的安全教育培训，提高砍树人员安全防范意识，加强作业现场管理，及时发现并制止各种违规行为。

   （二）区林业局要严格履行行业主管职责，严格审查业主采伐作业设计安全责任及措施篇章，要求其细化安全责任落实，核实安全技术规程的建立；加强对林木许可采伐作业的安全监管力度，合理制定安全检查计划，提高执法检查强度，督促业主落实安全管理责任，减少事故发生。

   （三）珍溪镇政府要严格按照属地管理原则，加强对辖区伐区作业安全管理，做好镇村社联动，深入宣传普及安全生产知识，用事故案例教育伐木工人，增强伐木工人的安全意识。

附件：涪陵珍溪“10·29”一般机械伤害事故调查组的成员名单

涪陵珍溪“10·29”一般机械伤害    

事故调查组       

2025年1月24日