感谢您对医疗保障事业的关心和支持！您提出的《关于调整医保统筹政策的建议》（第4号）收悉。经研究办理，现答复如下：

一、关于“取消或优化居民医保门诊费全部统筹政策”的建议

为贯彻落实国家建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，全市统一将门诊定额和统筹支付相结合报销政策优化调整为门诊统筹报销制度，调整后，一是提高了参保人员普通门诊待遇。门诊统筹报销最高支付限额为一档缴费人员300元、二档缴费人员为500元，相当于定额报销的6-10年的累计金额；二是增强了基金共济保障能力。将仅限于个人或家庭使用的门诊定额政策调整为门诊统筹政策，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用，实现保障基本、统筹共济。

二、关于“将公立医疗机构与营利性医疗机构分开管理，加大基层公立医疗机构的报账比例 ”的建议

为加强各级各类医疗机构医保管理，我区对未定级的民营医疗机构统一按医保二级标准结算，对未定级的公立基层医疗机构按一级标准结算，相比而言，基层公立医疗机构医疗保险起付线更低，报销比例更高。与二级医院比较，居民医保普通和慢病门诊报销比例高20个百分点，普通门诊不设起付线，重大疾病门诊和普通住院起付线少200元、报销比例高10个百分点；职工医保特病门诊起付线少280元，住院统筹起付线少240元、在职职工报销比例高3个百分点。

三、关于“建立分级诊疗的逐级转诊报销制度”的建议

通过实施差别化报销政策、优化规范转诊和院外检查医保支付办法，引导病人向基层分流，推动分级诊疗。一是实行差别化报销政策引导就医。通过“一高一低”的报销政策引导参保人员首选基层医疗机构就医：对于居民医保普通门诊，一级医疗机构不设起付线，报销比例为60%；二级医疗机构起付线为200元，报销比例为40%；三级医疗机构，除未成年人可在三级儿童医院和妇幼保健院按二级医疗机构标准报销外，其余均不可报销。对于普通住院，居民医保针对一、二、三级医疗机构的起付线分别为100元、300元、800元，报销比例为80%、70%、50%，二档相应提高5个百分点；职工医保针对一、二、三级医疗机构的起付线分别为200元、440元、880元，在职职工报销比例为90%、87%、85%，退休职工均为95%。二是完善有利于分级诊疗的医保支付办法。医保病人需要转院治疗的，按规定程序完善转院手续后，上转病人实行累计起付线；医保病人在下级医院住院期间因条件所限需要到上级医院进行外诊检查的，外诊检查费用纳入其住院费用报销，并享受下级医院的报销政策。

四、关于“加大医保资金监管和违规处罚打击力度”的建议

我区为维护医保基金安全，深入推进医保领域专项治理，不断健全和完善监督检查、协议管理、智能监控、举报奖励、综合监管、社会监督等制度，综合运用网络审核、日常巡查、专项检查、交叉检查、飞行检查等手段常态化开展医保监管。从2019年医保局成立以来，每年均对1千余家定点医药机构开展全覆盖网络审核和日常巡查，共开展专项检查9次、区县间交叉检查4次、国家局飞行检查4次，4年来共查处医药机构896家次，始终保持高压态势打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

下一步，我局将加强与市级部门沟通衔接，积极反馈各方面合理化意见建议，不断优化居民医保门诊统筹制度和分级诊疗医保报销政策，助力基层医疗机构发展，加大监督执法力度，保障基金安全，推进我区医疗保障事业高质量发展。

此复函已经罗妃局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市涪陵区医疗保障局

2023年4月17日    

（联系人：鲁文静；电话：023-72186952）