2023年2月18日21时许，陕西熙瑞建设工程有限公司在我区江北街道因修xxx路施工便道，发生一起一般其他伤害事故造成1人死亡，直接经济损失134.7万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，组成了由区应急局、区公安局、区总工会、区交通局、区交巡警支队等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。经调查认定：涪陵江北陕西熙瑞建设工程有限公司“2·18”一般其他伤害事故是一起因驾驶员赵xx操作失误造成的车辆伤害生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下： 

一、事故基本情况

   （一）事故发生单位情况

单位名称：陕西熙瑞建设工程有限公司（以下简称“陕西熙瑞公司”）

类    型：有限责任公司(自然人独资）

住    所：陕西省咸阳市秦都区秦皇北路

法定代表人：程x

注册资本：伍仟万元人民币

成立时间：2018年8月23日

经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、通信工程、机电工程、钢结构工程、水利水电工程、土石方工程等。

统一社会信用代码：91610133MA6W1YLH8U

安全生产许可证编号：（陕）JZ安许证字〔2019〕040057

建筑业企业资质证书编号：D361127393；资质证书资质类别及等级:桥梁工程专业承包三级，水利水电工程施工总承包三级，钢结构工程专业承包三级，隧道工程专业承包三级，市政公用工程施工总承包三级，建筑工程施工总承包三级。

   （二）事故相关情况

1.项目情况

2022年11月1日，xxx项目经理部二分部（以下简称“项目二分部”）与陕西熙瑞公司签订了《新建xxx工程xxx标路基附属工程施工劳务分包合同》。陕西熙瑞公司为项目二分部的劳务分包单位，其承包范围为：暂定施工范围内路基附属、土石方工程、路基填筑工程施工。合同工期从2022年11月1日至2023年12月31日，工期总日历天数 427天,合同费用总额：4154525元。

项目二分部修建xx至xxx线路时，需要一条用于材料运输的便道，陕西熙瑞公司2022年11月20日施工建设，因便道质量不符合施工要求，2023年2月18日，重新对该便道进行修建完善。

2.事故压路机情况

事故压路机为洛阳工程机械厂LSS2101型钢轮式重型压路机（以下简称“压路机”），整机车工作重量为21吨，长、宽、高分别为6800mm、2300mm、3000mm，轴距为3530mm，最小转弯半径为7500mm。该压路机系赵xx和女婿熊x联合于2010年购买，所有权属赵xx。

3.事故道路情况

事故道路属于施工便道，位于涪陵区江北街道来龙村4社来龙河沟处，为十年前修建渝利铁路修建时遗留便道。该便道全长130余米，最宽处5.1米，最窄处4米，巳施工90米左右，其中60米完成了水稳基层路面施工；便道南连接来龙小河桥，北到施工现场。

 4.赵xx与事故单位关系情况

赵xx，事故压路机车主（驾驶员），2022年12月，经人介绍，陕西熙瑞公司租用赵xx压路机对来龙村4组来龙河沟处施工便道进行施工作业，又于2023年2月18日，租用赵xx压路机对该施工便道进行扩宽路面水稳层碾压作业，两次租用时，陕西熙瑞公司均未与赵xx签订劳务协议，只作口头约定。

   （三）事故单位安全管理情况

陕西熙瑞公司持有建筑业企业资质证和安全生产许可证书，该公司未设置安全管理机构，且组织机构不健全；未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；未制定安全教育培训计划等，安全管理基础较差。针对项目二分部劳务分包业务，派驻有1名施工现场负责人和1名安全管理人员，安全管理人员、企业负责人未经相关机构培训取得相应资质。

   （四）事故发生经过

2023年2月18日下午15时许，陕西熙瑞公司租用赵xx的压路机对来龙村4组来龙河沟处的施工便道实施扩宽路面水稳层碾压施工作业。18时许，施工完成后，赵xx庚即联系拖板车撤场转运，并等待。20时40分许，赵xx驾驶压路机驶向龙河桥头的拖板车处，当压路机行驶至桥头约22米、便道转角约15°位置时，赵xx操作失误，压路机不慎行驶到便道右侧边缘松软路面上，致使压路机右侧后轮在松软路面上滑出便道，压路机重心失去平衡，向右倾斜翻滚坠入西南侧的来龙河沟，驾驶室被严重挤压变形，赵xx被困驾驶舱内。20时50分许，陕西熙瑞公司的张x和詹xx吃过晚饭后从临时居住处赶来给赵xx支付当天施工费用时，发现压路机坠落在来龙小河沟里，张x和詹xx立即对赵xx进行施救，同时拨打120急救和119报警电话求救，21时35分许120医护人员和119消防救援人员先后到达事故现场施救，赵xx经送医院抢救无效后死亡。

   （五）事故现场情况

事故发生时，天色已晚，能见度低，作业现场无照明设施，小雨，地面湿滑；便道路面巳完成水稳层碾压，便道宽约5.1米，全长130余米，便道东北侧为斜坡，西南侧边坡（长约7米，坡度60°,垂直高度5.7米），下方为来龙小河沟（河床宽约10米，水面宽3米，水深0.5米），至西向南，南端转角处连接来龙河小桥（桥长16米，桥宽4.2米），桥栏杆顶距离水平面高度5.1米，桥上方是已开通的渝利铁路；事故压路机侧翻在来龙小河沟里，距离南侧桥头约22米，驾驶室严重挤压变形，伤者巳从驾驶室救出。

   （六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。死者赵xx，男，汉族，63岁，持有驾驶证C1证照；身份证地址：重庆市涪陵区荔枝稻香1组；身份证号码：51230119601223xxxx，身前系陕西熙瑞公司临时租佣的压路机驾驶员。事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故造成直接经济损失134.7万元。

二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，区应急局接到110指挥中心报告，立即指派专人前往事故现场查明情况，江北街道办事处、辖区派出所、消防救援人员、项目二分部、陕西熙瑞公司等单位相继赶到事故现场进行救援。江北街道办事处于2月19日0时许，向区应急局上报了事故信息，区应急局及时向区委区府进行了事故信息上报。

   （二）事故现场应急处置情况

陕西熙瑞公司的张x、詹xx发现事故后，联同赶来的周边群及时进行施救，詹xx下到侧翻在小河沟里的压路机旁呼喊赵xx，见赵xx无反应，便立即电话报告项目二分部和陕西熙瑞公司总经理，项目二分部相关负责人立即组织人员、机械设备赶赴现场救援，同时张x拨打120和119救援电话；21时35分许，120医护人员和119救援人员先后达到事故现场，前后采用氧气乙炔对驾驶室进行切割，使用压力钳撑开变形驾驶室，用铁链拉钩配合挖掘机拉开驾驶室的顶盖等措施施救；22时20分许，伤者赵xx救出，并及时送往医院。涪陵区江北街道办事处和辖区派出所领导相继赶到事故现场了解事故发生经过及原因，指导应急处置，并积极善后。

   （三）医疗救治及善后情况

伤者经涪陵区江北街道卫生院初步救治后，由于伤情严重，22时45分许，街道卫生院将伤者转到重庆大学附属涪陵医院，23时15分许，伤者经抢救无效死亡。陕西熙瑞公司积极善后，2月19日与死者家属达成一次性赔偿协议，目前已赔偿到位。

   （四）事故应急处置评估情况

事故发生后,在本次应急救援处置过程中，江北街道办事处、消防救援人员、120医护人员、辖区派出所、项目二分部和陕西熙瑞公司响应迅速、协调有序，程序规范，应急指挥有力，应急处置及时，事故善后工作处理妥善，确保了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析

   （一）直接原因分析

经现场查勘和调查分析，调查组认为造成此次事故的直接原因为：

一是人的不安全行为。驾驶员赵xx驾驶压路机撤场转运中，由于安全意识不强、观察不仔细、操作失误，右后轮不慎驶入临边土质松软路面，导致压路机侧翻坠入来龙河里。二是物的不安全状态。压路机年限已久，其照明设施已部分损坏，不利于夜间行驶。三是环境的不良因素。事发时，天色已晚，能见度低，加上该便道无照明设施，便道临边土质松软，完全不能承受21吨重的压路机。

   （二）事故相关鉴定情况

重庆xx注安师事务所鉴定意见：压路机驾驶员赵xx安全意识不强、观察不仔细、操作失误，右后轮驶入便道临边，致使压路机滑出便道下坠，翻滚坠入5.7米下的来龙河沟里，驾驶室被严重挤压变形，致驾驶室内的驾驶员赵xx受伤，经抢救无效死亡。

   （三）间接原因分析

陕西熙瑞公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，未严格安全技术交底，未在施工作业区域设置安全警示标志和安全防护设施，未严格落实项目二分部安全管理制度，未严格执行施工劳务合同。 

四、有关责任单位存在的主要问题

   （一）事故单位

陕西熙瑞公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现：

1.未建立健全并落实本单位全员安全生产生产责任制，未组织制定本单位的安全生产规章制度；

2.安全生产教育培训不到位，未制定安全教育培训计划，未对进场人员进行安全生产教育培训；

3.未严格落实项目二分部安全管理制度。未严格对进场压路机进行检查验收，未与赵xx签订承租协议，对压路机违规进行夜间转场未及时制止，未严格进行安全技术交底。

4.未严格按照《xxx路基附属工程施工劳务分包合同》要求。对进场人员资格审查不严，赵xx严重超龄且患有严重基础疾病。

   （二）有关监管部门

1.区建设指挥部办公室，未及时督促项目二分部施工工程需借用并拓宽改造的江北街道来龙村4社来龙河沟处便道，与江北街道签订借道协议和备案。

2.江北街道对项目二分部临时借用来龙村4社来龙河沟处便道拓宽改造管理不到位，只收取借用便道的土地租赁费用，对便道被借用后的管理存在缺位，且未与借用单位及时签订借道协议并报区建设指挥部办公室备案。

五、对责任单位和责任人的处理建议

   （一）对责任单位的处理建议

陕西熙瑞公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任。一是安全责任制不落实，未建立健全并落实本单位全员安全生产生产责任制和安全生产规章制度。其行为违反了《安全生产法》第四条第一款。二是安全生产教育培训不到位，未制定安全教育培训计划，未对赵xx进行安全生产教育培训，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款。三是未与承包单位签订安全生产管理协议，陕西熙瑞公司未与赵xx签订承租协议，明确安全生产管理责任，其行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款。陕西熙瑞公司对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定进行调查处理。

   （二）对责任人的处理建议

1.赵xx，生前系陕西熙瑞公司临时雇佣劳务外包的作业人员，同时也是压路机所有权属人和的驾驶员，夜间驾驶压路机时，安全意识不强、观察不仔细、操作不当，安全意识淡薄，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究相关责任。

2.程x，陕西熙瑞公司法定代表人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未制定并实施安全教育和培训计划。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定进行调查处理。

3.詹xx，陕西熙瑞公司施工现场负责人， 施工现场安全管理不到位。一是对进场作业人员资格审查不严，赵xx严重超龄且患有严重基础疾病。二是未严格安全技术交底，未在施工作业区域设置安全警示标识和安全防护设施，未严格落实项目二分部安全管理制度，未严格执行施工劳务合同。对事故发生负有责任，建议由陕西熙瑞公司按照公司的规定进行处理。

六、事故的主要教训

陕西熙瑞公司要深刻汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，建立健全各种规章制度和操作规程，严格执行工程安全管理制度，加强对建设项目安全工作的监督、检查、验收工作。要对进入施工现场的大型施工设施和相关人员进行审查，加强对进场作业人员、设备的管理，做好安全技术交底和教育培训工作，加大对各施工现场安全的开工前、收工后的检查、验收工作，发现存在事故隐患的，应当及时整改到位。

七、事故整改和防范措施建议

   （一）陕西熙瑞公司一是要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，严肃追究相关人员的责任。二是要完善企业制度建设，建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度。三是要加强施工现场的安全监管，强化对从业人员的安全教育，加强对施工现场安全检查力度，及时发现隐患并整改，强化施工作业区域设置安全警示标识和安全防护设施配置。四是要及时与外租承包单位或者外租设备的人员签订安全生产管理协议，明确相关的安全生产管理职责。五是公司主要负责人和安全管理人员要经过安全培训考核，取得相关资质，持证上岗。

   （二）项目二分部要加强对劳务分包单位的安全管理，督促劳务单位落实安全职责，要加强对大型施工设施进场前相关资质许可进行审查和登记，督促劳务单位认真做好安全技术交底，加大安全的检查和验收工作，对存在的事故隐患，应及时督促劳务单位或相关方整改到位。

   （三）区建设指挥部办公室要落实好建设项目的相关规定，督促好建设临时借道协议的签订并及时报备。江北街道办事处要加强对辖区工程施工安全的管理，履行好属地监管责任，杜绝生产安全事故的发生。

附件：涪陵江北陕西熙瑞建设工程有限公“2·18”一般其他伤害事故调查组成员名单

涪陵江北陕西熙瑞建设工程有限公司  

“2·18”一般其他伤害事故调查组   

2023年5月17日